(조세금융신문=진민경 기자) 체외충격파 치료가 실손의료보험 관리 기준 안으로 들어온다. 앞으로 같은 부위에 체외충격파 치료를 6회 넘게 받거나 연간 12회를 초과할 경우 실손보험 적용이 제한될 수 있다.

 

그동안 병원별 판단에 따라 폭넓게 이뤄지던 비급여 치료에 몇 번까지 치료받을 수 있는지, 어떤 질환에 적용되는지 기준이 생기면서 환자가 실제 돌려받는 보험금에도 영향을 미칠 전망이다.

 

이 같은 기준은 정부와 의료계가 비급여 진료 관리를 위해 마련한 자율 가이드라인에 담겼다. 정부는 17일 서울 국제전자센터에서 비급여관리정책협의체를 열고 체외충격파 치료 가이드라인 시행 방안과 관리급여 모니터링 체계를 논의했다.

 

이번 가이드라인은 대한의사협회가 관련 학회 논의를 거쳐 마련한 것이다. 형식은 의료기관 자율관리 지침이지만, 금융감독원이 이를 실손보험 분쟁조정 기준에 반영하는 방안을 추진하기로 하면서 사실상 보험금 지급 판단에도 활용될 가능성이 커졌다.

 

가이드라인의 핵심은 횟수 제한이다. 체외충격파 치료는 부위당 최대 6회, 연간 최대 12회까지 시행하는 것이 권장된다. 이 기준을 넘을 경우 실손의료보험 적용 대상에서 제외될 수 있다.

 

또한 실손보험 적용이 가능한 체외충격파 치료가 7개 부위의 특정 질환으로 한정된다. 어깨관절은 석회성 건염과 회전근개 건변증, 팔꿈치 관절은 외측상과염과 내측상과염, 고관절은 대전자 통증 증후군, 무릎관절은 슬개건염, 발목관절은 아킬레스건염, 족부는 족저근막염, 척추부는 경추·요추부 근막통증증후군이 대상이다.

 

이 외 질환에 대해서도 의사 판단에 따라 체외충격파 치료를 할 수는 있다. 다만 이 경우 실손보험 적용이 제한될 수 있다는 점을 환자에게 사전에 알려야 한다.

 

치료 방식에도 기준이 제시됐다. 1회 치료 기준 최소 2000타 이상 적용이 권장되고, 주 1회 시행을 원칙으로 한다. 같은 회차에 여러 부위를 동시에 치료하는 방식은 인정하지 않기로 했다.

 

환자 설명 의무도 강화된다. 의료기관은 치료 전 환자에게 치료 목적과 기대 효과, 치료 횟수와 간격, 실손보험 적용 여부와 제한 사항, 금기증과 부작용 가능성 등을 충분히 설명해야 한다. 특히 가이드라인 밖 적응증에 대해서는 보험 적용 제한 가능성을 명확히 고지해야 한다.

 

정부는 가이드라인 시행에 맞춰 의료기관과 의료소비자에게 관련 내용을 안내할 계획이다. 네이버에서 체외충격파를 검색하면 비급여 가격과 안전성·효과성 평가 결과 등을 확인할 수 있도록 정보 제공도 추진한다.

 

금감원도 실손보험 가입자에게 관련 내용을 안내할 예정이다. 보험회사가 문자나 알림톡 등을 통해 개별 가입자에게 체외충격파 치료 기준을 알리는 방식이 검토된다.

 

체외충격파 치료는 비급여 관리 강화의 첫 단계로 볼 수 있다. 정부는 이용 빈도가 높은 비급여 항목부터 표준화된 가이드를 적용하고, 가격과 사용량을 모니터링하겠다는 방침이다. 도수치료 등 관리급여 논의와 맞물려 비급여 진료 전반에 대한 통제가 단계적으로 강화될 가능성이 있다.

 

고형우 복지부 필수의료지원관은 “체외충격파 치료와 같이 이용 빈도가 높은 비급여 항목부터 표준화된 가이드를 안착시킬 계획”이라며 “가격과 사용량을 모니터링해 국민들이 적정 진료를 받을 수 있는 환경을 조성하겠다”고 말했다.

 

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