(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 대장암으로 진단을 받고 항암치료와 수술까지 모두 마친 뒤 보험금을 청구하였는데, 일반암 진단비가 아닌 제자리암 진단비만 지급한다는 통보를 받은 사례가 있다.

 

【암의 진단 확정 기준】 암의 진단 확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system) 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

 

보험 약관에서 암 진단비는 의사의 임상 진단을 그대로 인정하는 것이 아니라, 병리의사의 조직 검사 결과를 진단 확정의 기준으로 삼고 있다.

 

이 기준 자체는 의사의 불확실성이 있는 진단을 배제하고 확정적인 암의 증거가 있어야만 보험금을 지급하겠다는 취지의 규정이다.

 

보험회사는 이 규정을 근거로 암으로 진단되어 진단서가 나왔어도 수술 후 최종 병리 결과가 제자리암(pTis)으로 나온 경우 일반암이 아닌 제자리암 기준으로 보험금을 지급하고 있다.

 

약관 기준에 따라 그렇게 지급했다고 하나 환자의 초기 진단, 영상검사 결과, 환자에게 시행한 치료 내용 등을 전부 무시하고 오직 병리학적 진단만 따져 보험금을 지급하는 것은 문제가 있다고 볼 수 있다. 사례를 살펴보자.

 

#피보험자 A씨는 좌측 하복부에 만져지는 종괴가 있어 병원에 내원하였고, 복부 CT 검사에서 진행된 대장암 소견이 확인되어 상급병원으로 진료가 의뢰되었다.   의뢰 당시 확인된 병기는 T3N2로, 림프절 전이가 있는 상태였다. 진단서에는 일반암에 해당하는 C코드가 기재되었고, 수술 전 항암화학요법을 먼저 시행한 뒤 수술이 진행되었다. 3기 대장암으로 진단하고 치료한 것이다.   수술 후 병리과 전문의가 작성한 조직 검사 결과지에는 intramucosal carcinoma, pTis 병기로 판정되었는데 이 병기는 제자리암을 의미한다.   항암치료 후 암종의 부분 관해 소견이 있었고, 26개의 림프절 모두에서 전이가 확인되지 않아 최종 병리 병기는 pTis N0로 기록되었다. 제자리암에 해당하는 병리진단이 나온 것이다.   보험회사는 이 병리 결과를 근거로 일반암이 아닌 제자리암 진단비만 지급한다는 결정을 내렸다.

 

일반인 입장에서 이해가 쉽지 않은 상황이다. 진단 당시 이 환자는 T3N2, 즉 림프절 전이가 확인된 3기 대장암 환자였다. 수술 후 병리 결과가 pTis로 나온 것은 처음부터 제자리암이었기 때문이 아니라, 수술 전 항암치료의 효과로 종양이 줄어든 결과, 즉 다운 스테이징된 결과라고 볼 수 있다.

 

실제로 이 환자는 3기 대장암 환자를 대상으로 한 임상시험에 참여 요청을 받기도 하였는데, 이 사실도 처음부터 제자리암 환자가 아니었음을 보여주는 근거가 될 수 있다.

 

최초 진단 시점에서 일반암으로 확정된 환자라면, 수술 후 병리 결과인 pTis 병기는 항암치료 이후 잔존 병변을 평가한 것일 뿐 최초 진단을 소급하여 제자리암으로 변경하는 근거가 될 수 없다.

 

수술 후의 최종 병기 결과만을 기준으로 삼는 논리가 인정된다면, 적극적인 치료를 받아 상태가 호전된 환자일수록 보험금 지급 금액의 불이익이 발생하는 결과가 된다.

 

최근에 항암치료 후 수술을 받는 환자들도 늘어나고 있으며 수술 전 시행한 선행 항암화학요법에서 좋은 결과를 보이는 경우도 많다.

 

수술 전 항암치료를 받은 경우 최종 병리 결과가 초기 진단과 다르게 나올 수 있다는 점을 미리 알아두어야 한다. 보험회사는 최종 병리 결과를 기준으로 보험금을 산정하면 지급액을 줄일 수 있기 때문에, 수술 전 항암치료 사실을 알면서도 이를 고려하지 않은 상황이 발생하고 있다.

 

최초 진단 시점의 진단서, 조직 검사 결과지, CT, MRI 등 영상 소견 등이 분쟁 해결의 근거가 될 가능성이 있으므로 병원 서류를 자세히 봐야 한다.

 

보험회사의 부지급 또는 삭감 결정을 받았다고 해서 바로 수용해서는 안 된다.

 

단순히 진단서 한 장으로 주장하는 것이 아니라, 최초 진단 당시의 임상 소견과 각종 검사 결과를 종합하여 일반암으로 진단 확정되었음을 구체적으로 입증하는 방식으로 접근해야 한다.

 

상기 사례도 3기 대장암의 진단 확정 상태의 근거, 항암치료 후 암이 호전된 의학적 증거 등을 제시하여 문제를 해결한 사례이다.

 

수술 전 항암치료를 받은 뒤 최종 병리 결과를 이유로 보험금 삭감 통보를 받았다면, 치료 과정에서 작성되는 의무기록의 전반적인 내용들을 먼저 검토해 봐야 한다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

 

 

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