(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험에서의 후유장해는 상해나 재해 또는 질병에 대하여 치유된 후에도 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 의미한다.

 

후유장해 상태로 판정될 시 보험금을 지급하는 후유장해 관련 보험금은 다양한 종류가 있다.

 

주로 발생원인에 따라 구분을 하고 있는데 상해후유장해, 재해후유장해, 질병후유장해와 같은 이름으로 가입되어 있는 경우가 많으며 고도후유장해, 소득보상자금 등과 같이 장해지급률이 약관에서 정한 기준을 넘어야 하는 지급되는 방식의 특약도 있다.

 

영구장해만 인정이 되고 있으며 한시적으로 나타나는 장해는 보상 대상에서 제외가 된다. (5년 이상의 한시장해인 경우 장해지급률의 20%만 인정)

 

후유장해의 진단여부는 보험약관을 기준으로 하고 있으며 다른 영역(산재, 자동차, 국가 등)의 장해상태와는 별개로 보험약관에서 정한 장해상태가 되어야 보상 청구를 할 수 있다. 약관에서는 사람의 신체를 13가지 부위로 구분하고 각 항목별 장해지급률을 나열하고 있다.

 

기본적으로 보험금 지급을 받기 위해서는 보험약관에서 정한 장해상태가 되어야 하며 해당하는 장해지급률이 결정되어야 하고 약관에서 보상하지 않는 면책사유 등에 해당하지 않아야 한다.

 

또한 실무적으로 따져보는 기왕증이나 사고기여도(외상기여도), 한시장해여부 등 여러 요건을 충족해야 보험금이 처리된다.

 

과거부터 보험사기가 많이 발생한 보험금이기 때문에 가입자가 느끼기에 까다로운 조사나 심사를 거치며 청구자가 제출한 장해진단서의 내용을 그대로 인정하지 않는 경우도 많고 장해상태나 장해지급률의 결정을 위한 의료자문, 동시감정 등의 복잡한 절차가 진행되기도 한다.

 

인공관절수술은 관절염이나 무혈성괴사, 골절 등으로 관절이 손상되는 경우 관절 기능을 대체하기 위한 수술이다. 주로 고관절이나 슬관절 등에서 수술이 진행되고 있다.

 

인공관절수술의 경우에도 후유장해 보험금 처리의 대상이 될 수 있으나 보험계약의 내용, 장해상태, 장해의 발생원인, 기왕증 등에 따라서 결과가 달라질 수 있다. 사례를 살펴보자.

 

#피보험자 A씨는 낙상 사고로 병원 응급실에 방문하여 골절 진단을 받았고 관절의 기능을 대체하는 인공관절 수술을 시행하였다. 보험금 청구를 하자 보험회사는 과거 골밀도 검사를 받았던 내용을 확인하였고 기록에 나와 있는 수치를 토대로 병적 골절을 의심하였다. 최종 결과는 질병도 원인이 되었기 때문에 상해 기준의 후유장해 처리는 어렵다고 안내하였다.   #피보험자 B씨는 강직성 척추염 등으로 오랜 기간 병원에서 약물 치료를 받았다. 장기간 스테로이드제를 복용하였고 부작용으로 인하여 대퇴골두 무혈성괴사 등의 진단으로 인공관절 수술을 받았다. 보험금 청구 후 보험회사는 재해로 발생한 것이 아니라는 주장이었고 질병에 의해 발생한 것으로 판단, 질병후유장해가 가입되어 있지 않았기 때문에 재해장해로 지급된 금액은 없었다.

 

사람마다 가입한 후유장해는 차이가 있다.

 

인공관절 수술 자체가 모든 보험에서의 후유장해 보상이 될 수 있는 것은 아니지만 관절의 기능을 잃은 것으로 볼 수 있으며 재해, 상해, 질병 등의 인공관절 수술이 시행된 원인이나 경위 등에 따라 조건들을 충족할 경우 후유장해의 인정 대상이 될 수 있다.

 

또한 상해나 재해로 인한 후유장해는 약관에서 규정하고 있는 상해사고(급격하고도 우연한 외래의 사고), 재해사고(재해분류표에 열거하고 있는 사고)의 발생 사실은 당연히 있어야 하며 후유장해 상태가 상해사고, 재해사고로 발생하였다는 사실 및 연관성이 명확하게 입증되어야 한다.

 

관절의 기능을 완전히 잃었을 때라는 의미는 완전 강직이나 근전도 검사상 완전 마비나 손상의 소견이 있으면서 근력이 0등급으로 판정될 경우를 의미하는데 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우 보험의 종류에 따라 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 또는 심한 장해를 남긴 상태에 해당할 수 있기 때문이다. (장해지급률 20~30%)

 

다만, 소개한 분쟁 사례들처럼 장해 상태를 인정하지 않거나 과거 병력, 기저질환 등이 문제되거나 상해사고, 재해사고의 발생 사실 및 관련성 등을 문제 삼아 보험금을 처리하지 않는 경우도 있기 때문에 주의해야 한다.

 

후유장해 청구를 위한 기본적인 사고의 발생 사실, 사고로 인한 장해 상태 등 보험금 지급사유에 대한 증명책임은 청구자에게 있다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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