(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험은 미래에 발생할 사고나 질병을 보상하는 상품이기 때문에 보험 가입 시 의학적으로 경미한 질병이나 검사결과 이상, 추적관찰 소견 등을 받은 경우에도 보험 가입 시 알려야 할 대상이 되고 있다.

 

가입자가 불이익을 방지하기 위해서는 보험 가입 과정에서 작성해야 하는 질문서의 내용을 꼼꼼히 확인해야 하고 해당되는 내용이 있을 때에는 서면에 작성하는 방식으로 알려야 한다. (전화 등을 이용한 계약은 상담사의 질문을 잘 듣고 답변)

 

보험을 가입할 때 중요한 사항을 알려야 하는 계약 전 알릴 의무를 위반하게 된다면 보험이 강제로 해지되거나 보험금 지급을 받지 못하는 등의 불이익이 발생할 수 있다.

 

약관에서의 계약 전 알릴 의무

 

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강 진단 할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다) 합니다.

 

초음파 등을 통해 치료가 필요 없는 결절이나 양성으로 추정되는 종양이 발견되는 경우가 있다.

의학적으로 당장의 치료가 필요한 경우가 아니라면 정기적인 관찰, 추가검사 등으로 진료가 마무리되는데 이때 보험을 가입하는 경우가 있다.

 

보험 가입 시 알려야 할 의무사항에 해당한다면 이를 알려야 하는데 알리지 않고 가입하여 계약 전 알릴 의무 규정의 적용을 받는다면 보험이 해지되거나 보험금 처리가 되지 않기 때문에 주의가 필요하다.

또한 가입 기간이 3년 이상 경과되어 보험사의 강제 해지권 행사의 제한이 있는 경우라고 하더라도 보험 가입 전부터 발생한 보험사고임을 이유로 보험금 처리가 거부되기도 하며 고의로 이를 숨기고 향후 보험금 청구를 하는 행위는 보험 사기 측면에서도 자유로울 수 없다.

 

초음파 등을 통한 결절이나 양성으로 추정되는 종양이 발견될 시 가입 시 작성해야 하는 계약 전 알릴 의무 대상에 해당하지만 이를 알리지 않는다면 보험회사에서 계약 전 알릴 의무위반을 주장할 수 있으며 청구한 보험금의 지급도 거절할 수 있으므로 주의해야 한다.

사례를 살펴보자.

 

#피보험자 A씨는 건강검진에서 유방초음파 검사를 받았는데 이때 유방결절이 발견되었다. 담당의사는 크게 걱정할 일은 아니라고 환자에게 설명하였다. A씨는 보험이 필요하다고 생각하여 보험을 가입했지만 가입할 때 이러한 사실을 알리지 않았다. 이후 정기적으로 검사를 받다가 유방암으로 진단되어 보험금 청구를 하자 보험 가입 전 초음파 검사결과에서 유방결절로 진단되었다는 기록을 토대로 보험을 강제로 해지하고 청구한 보험금의 지급도 거부하였다. A씨는 금융감독원에 민원을 신청하였지만 보험회사의 처리는 적정한 것으로 결정되었다.   #피보험자 B씨는 갑상선 초음파 시행 후 갑상선 결절이 확인되었다. 담당의사는 6개월 뒤 재검사를 해보자고 하며 특별한 치료는 필요치 않다고 환자에게 설명하였다. 보험 가입 후 갑상선암으로 진단되어 보험금 청구를 하자 보험을 가입하기 전 초음파 검사를 통해 갑상선 결절로 진단되고 추가검사 및 재검사 권유를 받은 사실은 계약 전 알릴 의무 위반에 해당한다는 의견으로 보험이 해지되고 청구한 보험금도 처리 받지 못하였다.

 

초음파와 같은 간단한 검사도 보험을 가입할 때 알려야 할 대상에 해당할 수 있다.

보험에 따라 다르지만 보험 가입 전 결절이나 양성종양이 있는 가입자가 보험을 청약한 경우 보험 가입을 거절하거나 결절이나 종양이 발생한 부위를 부담보하는 조건(2~5년 등의 일정기간이나 보험 전 기간 보상하지 않는 조건)으로 계약을 체결하고 있다.

 

보험 가입 시 작성해야 하는 질문은 보험 종목이나 종류마다 차이가 있는데 일반적인 질문서의 내용에서는 최근 3개월 이내의 확정진단이나 최근 1년 이내의 추가검사 및 재검사 등의 질문항목에 해당한다.

 

보험 가입 시 중요한 사항을 보험사에 알려야 할 의무가 있으며 이는 상법과 약관 규정에 근거하고 있다. 질문서의 내용에 해당함에도 이를 임의적으로 판단하거나 가입자가 별 것 아니라고 생각하여 알리지 않는다면 계약 전 알릴 의무 위반의 대상이 될 수 있으며 보험이 강제로 해지될 수 있고 청구한 보험금도 거절될 수 있기 때문에 유의해야 한다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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