(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 복통 등의 증상이 있거나 건강검진 등으로 대장내시경 검사를 받다가 우연히 용종이 발견되어 내시경 시술로 제거한 후 조직검사를 거치는 경우가 있다. 조직검사 후 폴립, 양성, 악성, 경계성 종양 등의 진단을 받게 된다.

 

대장에서 발견된 종양의 발생 사실 자체가 진단비 보상 대상이 되는 것은 아니지만 대장암으로 판정되었거나 제자리암, 경계성종양 등으로 진단이 될 경우 각 보험에서 정한 금액이나 비율에 따라 보험금이 지급된다.

 

그러나 양성 종양(양성 신생물)의 경우 별도 특약을 들고 있지 않는 이상 암 관련 특약에서 진단비는 해당 사항이 없다.

 

대장에서 발견되는 양성종양은 질병분류기호 D12로 시작하는 코드가 부여된다. D12 코드는 우리나라의 질병분류 기준에서 양성 신생물 분류 범위(D10~D36)에 들어가며 악성암이나 경계성 종양 등의 분류에 해당되지 않는다.

 

진단코드는 보상 대상이 아니라고 하더라도 병리적으로 악성암이나 제자리암, 경계성 등으로 볼 수 있는 검사 결과가 있을 경우 보상 처리 대상이 될 수 있다.

 

【암의 진단 확정 기준】 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다.

 

암의 진단확정은 환자를 담당한 의사가 아닌 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 의사에 의하여 진단이 내려져야 한다.

 

그동안 암으로 진단이 되었으나 병리진단이 암이 아니라는 이유로 보험금 지급이 거절된 다양한 사례가 있으며 이러한 유형이 암보험 분쟁의 대표적인 형태이다.

 

병리진단이 암이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부하고 있음에도 반대로 병리적으로 양성이 아닌 진단비 대상이 될 수 있는 검사결과 있을 경우 보험사가 불인정하거나 가입자가 모르고 그냥 지나치는 경우가 매우 많다. 사례를 살펴보자.

 

#A씨는 혈변 증세가 있어 병원에 내원하여 대장 내시경 검사를 받았다. 크기 3cm 가량의 종양이 확인되었고 조직검사 결과 선종(adenoma) 판정을 받았다. 병리검사결과에서 고등급 이형성이 동반되어 제자리암으로 볼 수 있었으나 의사는 양성으로 판정하였다. 이 과정에서 진단서의 진단코드를 변경해와야 보상 처리가 가능하다는 안내를 받았고 주치의는 양성으로 진단된 것이라며 진단서 변경을 거부하였다. 이후 병리진단 결과가 제자리암으로 진단이 확정되었다는 사실 관계를 명확하게 입증하여 진단서 변경 없이 보험금을 처리 받았다.   #B씨는 1차 병원에서 직장의 양성 신생물로 진단을 받았다. 양성 신생물도 보상 처리가 될 수 있는 것으로 생각했으나 보상문의를 하자 보상 처리가 될 수 없는 진단이라고 안내 받았다. 조직검사 결과를 손해사정사와 검토한 후 일반암으로 볼 수 있을만한 소견이 있어 일반암 지급을 위한 손해사정 절차진행 후 암 관련 진단비와 수술비가 지급되었다.

 

암 관련 진단비 청구 시 진단서와 함께 병리검사나 조직검사 결과에 작성된 내용으로 암보험금 지급 여부를 심사하고 있다.

 

보험사의 주장은 의사에게 진단비 보상 대상이 되는 진단을 받아야 하고 이를 뒷받침하는 병리진단이 있어야 지급되는 것이라고 주장한다.

 

따라서 제자리암 등의 보험금 지급 사유를 명확히 증명하지 않을 경우 주치의 진단이 양성이라는 이유, 질병분류기호가 D12 코드라는 이유 등으로 보상 처리를 거부하고 있다.

 

그러나 병리진단이 암이나 경계성 등의 보험금 지급 대상으로 볼 수 있을 경우 보험금을 지급해야 한다. 단, 보험금 지급 사유에 관한 증명책임은 청구자에게 있다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]