(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 목의 앞부분에는 나비 모양의 갑상선이 있다. 갑상선에서 분비되는 호르몬은 대사과정을 촉진하여 신체기관의 기능을 유지하는 역할을 한다. 갑상선에 혹이 촉진되어 검사를 하고 그 중 소수의 사례에서 악성세포가 확인되는 경우 갑상선암으로 진단된다. 악성신생물은 주변으로 침윤, 전이하는 특징을 가지고 있는데 갑상선암도 다른 암과 마찬가지로 주변 림프절로 전이되어 발견되기도 한다. 암보험에서의 갑상선암은 과거 일반암으로 다른 암과 동일한 보상을 받을 수 있었지만 약 2000년대 중반부터 소액암으로 변경되어 보험계약에서 별도로 정하고 있는 금액을 받거나 일반암 가입금액의 10~20% 정도의 비율만을 보상받는 암으로 변경되었다. 갑상선의 악성 신생물은 질병분류 C73 코드를 부여 받게되며 소액암으로 보상하는 보험의 경우 갑상선암(C73) 의 보상 비율에 관한 별도의 규정을 두고 있다. 그런데 갑상선암이 진행되어 림프절(임파선) 전이까지 확인되는 경우 사례에 따라 다르지만 머리 및 목의 림프절의 이차성 악성 신생물이라는 병명이 추가되고 C77 또는 C77.0(C770 코드도 동일) 코드를 받게 되는 경우 약관에서 소액의 보험금으로 정한 갑
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌경색(Cerebral Infarction)은 여러 종류가 있다. 그 중 열공성 뇌경색(Lacunar Infarction)은 뇌의 미세한 혈관이 막혀 발생하는데 증상을 유발하지 않거나 무증상으로 발견되기도 하는 일반적인 뇌경색에 비하여 경미한 상태인 경우가 많다. 환자가 호소하는 두통이나 여러 신경증상으로 MRI 등의 영상검사를 받은 후 발견되기도 하는데 열공성 뇌경색은 현재 증상과 관계없이 이미 지나간 상태로 발견되기도 하여 특별한 수술이나 치료가 필요하지 않은 경우도 있다. 고 연령의 환자에게 뇌경색을 시사하는 소견이 없이 나타나기도 하는데 뇌경색의 일반적인 증상인 마비, 감각이상, 언어장애, 시야장애 등을 유발하지 않은 상태에서 발견되고 있어 이를 뇌졸중으로 인정할 것인지 뇌졸중으로 인정하지 않을 것인지 오래 전부터 뇌질환 관련 진단비 지급 관련 분쟁이 발생하고 있다. 보험에서의 뇌졸중은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 뇌혈
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 요관암은 신장과 방광을 연결하는 요관에 발생하는 악성종양을 말한다. 대부분 요로상피세포에서 기원한 요로상피암이 대부분을 차지하며 혈뇨, 복통 등의 증상을 동반한 상태에서 병원에 내원하여 검사를 받게 된다. 검사 후 요관에 종양이 악성으로 판단된다면 수술적 방법으로 절제를 한 후 조직검사를 통해 확진하고 있다. 요관암은 수술적 절제 방법만으로 치료가 양호하게 종결되기도 하지만 침윤성 암은 요관벽이 얇아 방광암보다 예후가 불량하고 항암치료를 하는 경우도 있으며 수술 후에도 재발이나 전이의 위험이 존재하고 있는 암이다. 일반적으로 가입하는 암보험은 암 진단 확정 시 지급되는 방식이며 한국표준질병사인분류에서 정한 악성 신생물을 기준으로 하고 있다. 한국질병사인분류상의 요로의 악성 신생물은 C64 ~ C68사이에 분류되는 코드를 말하며 여기에는 신장, 신우, 요관, 방광 등이 포함된다. 그런데 병원에서 수술적 치료를 받고 정밀검사 후 요관암으로 최종진단을 받고 C66 코드를 부여받은 진단서를 제출하였지만 암보험금 처리를 거부당하거나 상피내암(제자리암)에 해당한다며 보험금을 적게 지급하는 사례들이 발생하고 있다. 사례를 살펴보자
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험에서의 암을 인정하는 방식은 병원에서 진단하는 방식과 공통된 부분도 있지만 반드시 일치하지 않는다. 암은 조기 발견을 위한 검사가 있고 암이 의심될 때 하는 진단검사가 있는데 암의 진단방법은 의사의 진찰이나 소견, 내시경검사, MRI 등의 영상진단검사, 핵의학검사, 종양표지자검사, 조직병리검사 등 여러 방법이 있다. 병원에서는 환자를 담당하는 의사의 지시나 계획에 따라 여러 정밀검사들을 시행하거나 수술 후 조직검사를 시행하고 얻은 결과를 토대로 진단을 내리고 있다. 보험에서는 환자의 치료의사가 아닌 병리의사에 의하여 진단이 내려져야 할 것을 암의 진단 요건으로 명시하고 있다. 주로 수술 후 제거된 종양의 조직병리검사를 토대로 내려진 병리의사의 진단을 우선시하고 있다. 환자를 담당하는 의사가 암으로 진단하고 항암치료를 진행하였어도 병리진단이 암이 아니거나 암에 포함되지 않는 종양인 경우, 악성이 아닌 다른 종류의 진단으로 볼 수 있는 사례들은 암으로 인정되지 않아 보험금 보상 분쟁이 발생하고 있다. 보험약관에서의 암의 진단 확정 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험을 가입할 때에는 보험회사에서 물어보는 중요한 사항들을 알려야 한다. 이는 보험약관에서의 계약 전 알릴 의무에 해당하며 상법 상의 고지의무와 같다. 고지의무를 이행하지 않는다면 가입자에게 불이익이 돌아오는데 대표적으로 가입자의 의사와는 관계없는 보험의 강제 해지, 청구한 보험금의 지급 거절, 납입 보험료의 미환급 등이 있다. 위험을 담보하는 보험 종목에 따라 알려야 할 내용은 차이가 있는데 질문들은 적게는 3~5개에서 많게는 20개의 넘는 질문이 있다. 대표적인 고지의무 관련 질문 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약) 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (입원, 수술,계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약) 보험가입 시 가입자가 알린 내용을 토대로 보험회사에서는 계약의 인수 여부를 결정하게 되며 계약자 또는 피보험자가 알린 내용을 토대로 보험을 인수하거나 특정 부위나 특정 질병을 부담보하는 조건으로 계약을 체결하거
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 개인보험의 후유장해보험금은 여러 종류가 있는데 상해후유장해, 재해후유장해, 질병후유장해, 교통재해후유장해 등 여러 형태가 있다. 후유장해보험금 지급 시 장해 등급으로 결정하는 보험도 있지만 장해가입금액에 장해지급률을 곱한 방식으로 보험금이 산출되는 계약이 많다. 일반적으로 후유장해 청구 시 장해진단을 받아야 하며 보험 약관에서 정한 여러 가지 세부적인 요건을 충족해야 보험금 처리를 위한 심사 대상이 되고 있으며 요건 미 충족 시 심사를 하지 않기도 한다. 우선적으로 보험금 심사 대상이 되려면 보험금 지급 요건에 맞는 서류를 구비하거나 별도의 장해진단서를 준비하여 청구를 해야 한다. 보험대상자가 후유장해 보험금 보상청구를 하면 보험사에서는 장해진단의 적정성과 함께 여러 요건들을 확인하는 절차를 거치고 있다. 고관절 인공관절 수술은 퇴행성 관절염이나 대퇴골두 무혈성 괴사증, 화농성 감염, 고관절 골절 등으로 인하여 관절의 운동제한이나 통증을 유발하는 경우 등에서 시행되는데 손상 받은 뼈와 연골을 인공관절로 대체하는 수술을 말한다. 고관절 통증을 경감하거나 관절의 운동을 증대시켜 일상생활을 가능하게 하는 수술로 1960년대
(조세금융신문=한규홍 손해사정사)위장관 기질종양(GST : Gastrointestinal Stromal Tumor)은 위장관의 근육층에 위치하는 세포로부터 발생하는 종양으로 위, 소장 등에서 주로 발견되고 있다. 위장관 기질종양은 위장관 간질종양이라고도 부르며, 의학용어 Gastrointestinal Stromal Tumor의 앞 글자를 따서 GIST(기스트) 라고도 부른다. 이 종양은 양성으로 판정되기도 하지만, 보험에서의 경계성종양 판정을 받거나 악성으로 판정되기도 하는 등 다양한 진단이 내려지고 있다. 암 관련 보험금 분쟁 다양 ‘암인데 보험금 못 받는 경우도’ 관련 보험금 분쟁 유형들을 살펴보면, 암 진단을 받았지만 보험금은 삭감되거나 지급을 거부당하는 사례가 발생하고 있으며 반대로 암 진단을 받지 못한 사례가 암으로 보상을 받은 사례가 있다. 신생물(종양)의 형태학적 분류는 행동양식에 따라 구분하고 있어 사례별로 부여되는 진단명과 질병코드도 달라진다. 위장관 기질종양의 경우 양성진단으로 볼 수 있거나 행동양식 불명 또는 미상에 해당하는 경우에는 질병분류 D코드가 부여되며 보험에서의 암으로 볼 수 있는 악성신생물에 해당하는 경우에는 C코드가 부
(조세금융신문=한규홍 손해사정사)후유장해는 사고나 질병으로 인해 치료 후에도 고정된 영구적인 정신 또는 신체의 훼손상태를 말하며, 후유장해 보험금은 보험에서 보상하는 후유장해로 판정된 경우 지급하는 보험금을 말한다. 장해평가는 국가장해, 자동차보험, 손해배상 등 각 영역에 따라 평가하는 방식이 다르며, 개인보험의 경우에는 보험약관에서 정한 별도의 장해분류표에 해당하는 장해상태가 되어야 한다. 개인이 가입하는 보험에서의 후유장해는 대표적으로 상해후유장해, 재해후유장해, 질병후유장해교통사고후유장해 등이 있다. 후유장해평가 후유장해평가는 신체를 13가지(눈, 귀, 코 등)로 구분하여 각신체부위에 따른 장해를 평가하고 지급률을 결정하고 있다. (최소지급률 3% 최대지급률 100%) 장해평가항목 중 13번째 신경계 장해평가는 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표를 기준으로 장해상태를 결정하고 있다. 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 인하여 일상생활에서 가장 기본이 되는 동작들에 대하여 제한이 발생한 경우에는 ADLs 제한 평가표를 통해 장해를 평가한다. 일상생활 기본동작 제한 장해평가표의 항목은 이동 동작, 음식물 섭취, 배변배뇨, 목욕, 옷 입고 벗
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 중증질환 산정특례제도는 건강 보험공단에서 시행하고 있는 의료비 감면 혜택 제도로 암, 심장 및 뇌혈관질환, 희귀난치성질환, 결핵, 중증화상 등으로 진단 및 치료를 받은 경우 환자가 병원에 납부해야 할 의료비 중 일부를 감면해주는 제도이다. 좀 더 자세히 살펴보면 환자가 병원에 납부해야 할 의료비는 요양급여 중 본인부담금과 함께 비급여 의료비다. 요양급여는 건강보험처리대상이 되는 의료비로 통상 입원의료비, 외래의료비에 따라서 부담률이 달라진다. 중증환자 등록으로 인한 의료비 감면 혜택은 각 질환이나 항목별로 달라지는데 그중에서 암 환자 산정특례제도의 혜택을 받는다면 요양급여(의료보험 처리금액) 중 본인부담금 비율을 5%만 납부하면 된다. 암환자 산정특례제도의 혜택을 받을 수 있는 암으로는 한국질병사인분류상의 C00~C97 사이에 위치하는 악성신생물과 함께 D00~D09에 해당하는 제자리신생물 , D37~D48 사이에 위치하는 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 등이 있다. 보험에서는 암과 다른 신생물의 보험금 지급비율이나 금액이 차이가 발생하는데 암환자 산정특례제도의 혜택을 본다고 하더라도 보험에서는 지급액이나 지급비율에
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 흉선종(가슴샘종, thymoma)은 흉선의 상피세포에서 기원하는 종양을 말한다. 흉선종은 양성으로 진단되는 사례도 있지만 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 진단되거나 악성으로 판정되는 사례도 있다. 암보험금은 암진단비, 암수술비 등의 보험금이 대표적인데 우선적으로 보험계약에서 정한 암으로 진단되어야 할 것을 보상 요건으로 하고 있다. 보험계약에서의 암의 진단 확정은 환자를 치료한 의사의 진단이 아닌 해부병리, 임상병리의사 등에 의하여 병리학적으로 진단이 되어야 함을 약관에 정하고 있다. 보험약관에서의 암의 진단 확정 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 한다. 하지만 암으로 진단 받았고 질병분류코드 또한 암에 해당하는 코드가 기재된 진단서를 제출한 사례에서도 암보험금 지급을 거부당하는 사례들은 흔히 발생하고 있다. 암보험이나 암특약의 보상여부에 대한 결정은 환자를 치료한 주치의 진단
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌졸중은 뇌혈류의 이상으로 국소 뇌조직에 대사이상을 일으켜 기능장애나 신경학적 결손 증상이 나타나는 질환을 뜻한다. 주로 뇌혈관 중 굵은 혈관(내경동맥 , 대뇌동맥 , 기저동맥 등)의 죽상 경화가 진행되다가 혈전이 형성된 후 혈관이 막히면서 뇌의 이상을 초래한다. 보험에서의 뇌졸중은 의학적인 개념과는 차이점이 있다. 뇌출혈, 뇌경색, 뇌혈관질환은 발생기전이나 진단, 치료방법 등에서 차이가 있으나 보험에서는 뇌졸중에 포함하고 있다. 뇌졸중 관련 보험금은 주로 진단 확정시 지급되는 진단비 형태이며, 보험약관에서 정하고 있는 뇌졸중 분류에 포함되는 진단 확정시 보험금을 지급하는 방식이다. 보험에서 보상 대상이 되는 뇌졸중은 각 보험계약마다 차이가 있지만 뇌출혈, 뇌경색, 뇌혈관의 폐쇄 및 협착 등의 질환이 분류에 포함되며 보험 약관에서 정한 뇌졸중의 정의를 충족해야 한다. 뇌졸중의 정의 및 진단 확정 “뇌졸중의 진단확정 기준은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(C
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 질병이나 사고 등을 이유로 수술을 받게 되는 경우들이 있다. 보험에서도 보험약관에서 정한 수술에 해당될 경우 수술비 지급 대상이 될 수 있다. 병원에서 수술을 받은 사실자체가 보험금 지급 책임이 있는 것으로 인정되는 것은 아니며 보험약관에서 정의하고 있는 수술의 정의, 보상범위, 보상기준 등을 충족하여야 한다. 보험에서의 수술비 특약은 여러 종류가 있는데 생명보험회사의 1종 ~ 3종, 1종 ~ 5종 수술비와 같이 수술의 종류에 따라서 종별을 구분하고 수술비 보상액의 차등을 두고 있는 담보도 있지만 암이나 16대 질병, 7대 질병 등과 같이 특정질병의 보상 범위를 별도로 두고 특정 질병의 직접적인 치료 목적으로 받은 수술만을 인정하는 특약도 판매되고 있다. 특정질병 수술비의 경우 보상 범위를 질병분류코드 등을 사용하여 별도로 정하고 있으며 간접적인 치료나 보존적인 방법이 아닌 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술이라고 명시하고 있다. 병원에서 수술을 받았다고 하더라도 반드시 보험에서 보상하는 수술이 될 수 없다. 그 이유는 수술비 지급 대상이 되려면 가입자가 가입한 수술비 보상 기준에 해당되어야 한다. 수술의 정의 ‘수
(조세금융신문=한규홍 손해사정사)후유장해는 질병이나 사고 등으로 인하여 치료 후에도 질병이 완치되지 못하거나 본래 가지고 있던 노동능력에 상실이 있는 경우를 말한다. 산업재해, 배상, 자동차보험, 개인보험 등 각 영역에서 정한 장해상태로 인정되는 경우 금전적인 보상 대상이 될 수 있으며 장해상태에 대하여 정해진 기준을 충족해야 한다. 장해를 평가하는 기준이나 방식, 장해지급률의 산정 등은 각 영역에 따라 차이점이 있으며 일시적으로 나타나는 장해를 보상하는 경우도 있지만 개인보험과는 차이가 있다. 개인 보험약관에서의 장해는 상해 또는 질병에 대하여 치료 후에도 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 여기에서 영구적이라 함은 장래의 회복 가능성이 없는 상태로 정신적 또는 육체적 훼손상태라는 것이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다. 개인보험에서는 장해평가를 위한 신체부위를 13가지로 구분하고 있으며 각 장해에 대한 판정시기, 평가방법, 보상기준 등은 별도로 정하고 있다. (눈, 귀, 코, 씹거나 말하는 기능, 외모, 척추, 체간골, 팔, 다리, 손가락, 발가락, 흉복부 장기 및 비뇨생식기, 신경계 및 정신행동) 한시적으로 나타나는
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 한국표준질병사인분류(KCD)의 질병분류코드는 알파벳과 숫자를 이용하여 질병 및 외상, 사인 등을 분류하는 기호로 국가의 보건, 의학연구 등의 통계목적으로 사용되고 있다. 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류기호를 토대로 우리나라의 실정에 맞게 개정, 정비하여 쓰이고 있으며 현재 제7차 개정판(KCD-7)이 사용되고 있다. 병원에 가서 치료를 받고 진단서를 발급받아본 경험이 없거나 진단서를 자세히 살펴보지 않았다면 질병코드가 생소한 개념일 수 있지만 진단서, 처방전, 각종 병원 관련 서류에서 흔히 볼 수 있다. 보험에서도 우리나라의 질병분류체계를 이용하여 각 보험금 지급 대상이 되는 범위, 보상대상이 되지 않는 범위 등을 구분하는 용도 등으로 질병코드를 사용하고 있다. 예시) 질병분류코드를 이용한 보험약관의 기준들 1. 암진단비 보상대상이 되는 암분류표 약관에 규정하는 악성신생물(암)은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병을 말합니다.(C00 ~ C97) 2. 생명보험의 재해 분류표 보상대상이 되는 재해는 한국표준질병사인분류상의 S00~Y84에 해당하는 우발적
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 암보험은 보험계약에서 정한 암으로 진단 확정 시 진단비, 수술비, 입원비 등을 지급하는 보험이다. 암보험의 보상대상이 되려면 우선적으로 보험계약에서 보상하는 암으로 진단이 확정되어야 한다. 암보험 약관에서는 암의 분류와 진단확정 방법을 명시하고 있다. 보험약관에서의 암이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병을 말합니다. 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 우리나라 질병분류체계에서는 악성신생물을 암으로 인정하고 있는데 각 보험계약에 따라서 일부 암(갑상선암, 기타피부암 등)은 암보험에서 보장이 제외되는 보험들도 있다. 암의 진단 확정 방법 중 가장 대표적인 것이 조직검사결과인데 수술적 방법으로 종양을 제거하고난 뒤에 진단이 확정되고 있다. 그런데 간이나 췌장 등과 같은 부위에서 발견되는 종양은 조직검사를 실시하기가 어렵고 수술적방법