[전문가 칼럼] 보험사∙환자 간 계속되는 분쟁...위장관기질종양(GIST) 진단 문제

(조세금융신문=최윤근 손해사정사) 위장관기질종양(GIST)에 대한 질병분류코드 적용 차이로 인해 보험금 지급에 큰 차이를 보이면서, 환자와 보험사 간의 분쟁이 잦아지고 있다.

의료기관별로 서로 다른 코드가 적용되는 가운데, 보험사의 지급 기준 또한 일관되지 않아 소비자들의 혼란이 커지고 있다.

<사례> A씨는 대학병원에서 위내시경 중 종양이 발견돼 수술을 받았다. 수술 후 조직검사에서 위장관기질종양(GIST)으로 확진됐고, 담당의사는 한국표준질병사인분류(KCD) 상 경계성종양에 해당하는 'D37.1' 코드를 진단서에 기재했다. 이에 따라 보험사는 A씨에게 ‘경계성종양 진단비’만을 지급했다.

반면, 동일한 질환으로 다른 대학병원에서 진료받은 B씨는 진단서에 **위암을 의미하는 C16 코드**가 기재됐다. 그러나 B씨가 보험사로부터 수령한 보험금은 A씨와 동일한 수준에 머물렀다. 질병코드는 달랐지만, 결과는 같았던 것이다.

사례와 같이 동일한 질병에 대해 서로 다른 진단명과 질병분류번호가 부여되는 까닭과,그럼에도 불구하고 동일한 보험금을 지급 받는 까닭은 ‘어떤 의학기준을 적용하는지’와 더불어 ‘종양의 성격’에서 찾을 수 있다.

먼저 최근 개정된 '제8차 KCD 기준'에서는 위장관기질종양(GIST)을 크기나 유사분열 수에 상관없이 악성종양으로 분류하도록 명시했음에도 불구하고, 일부 보험사들이 이를 반영하지 않은 데서 비롯된 문제로 분석된다.

여전히 많은 의사들(특히 원로 의사들일 수록 더더욱)이 진단기준을 적용할 때 새롭게 변경된 제8차 KCD를 기준으로 하지 않고, 과거의 의학기준을 적용하고 있다는 데서 문제가 된다. 어떤 의사가 진단하느냐에 따라 질병코드가 달라지고, 보험사는 명확한 기준 없이 판단을 내리고 있는 것이다.

또한 암의 가장 무서운 특징이 ‘침윤과 전이’인 것에 반하여 대부분의 위장관기질종양(GIST)은 저등급(low grade) 및 5cm 미만의 작은 종양인 경우가 많으며, 종양을 제거하는 것으로 모든 치료가 종결 될 뿐더러 침윤과 전이가 진행되는 경우도 극히 드물다는 점을 이유로 보험사에서는 소액 진단비만을 지급하고 있는 것이다.

물론 그 피해는 고스란히 환자에게 전가되는 것이 현실이기 때문에 위장관기질종양(GIST)으로 진단을 받은 환자들은 전문가의 도움을 받는 것이 유리할 수 있으며, 의료계와 보험업계가 협력하여 명확한 기준을 마련하고, 이를 투명하게 운영해야 하겠다.