(조세금융신문=김주연 손해사정사) 갑상선은 인체 대사 조절에 관여하는 “갑상선 호르몬”을 만들어내고 저장하는 중요한 인체 기관으로 분류된다.

그 위치는 목의 앞쪽이며, 나비 모양의 좌우 날개(엽)로 이루어져 있다. 정상 갑상선은 크기가 작아서 만져지지 않지만, 갑상선에 이상이 있는 경우에는 결절 등이 촉지되기도 한다.

갑상선에 발생하는 질병들 중 가장 무서운 질병은 다른 인체 기관과 마찬가지로 단연 “암”일 것이다. 암은 아직까지 인류가 완벽히 정복하지 않은 질병으로 평가된다.

한 가지 다행인 것은 갑상선암은 다른 부위에 발생하는 암과 비교하여, 그 예후가 매우 양호하다는 특징을 갖는다. 오죽하면 “신이 내린 암” 또는 “착한 암”이라는 별명까지 붙었으니 말이다. 하지만 환자들이 다행감을 느끼는 것과 별개로 보험금을 청구하는 과정에서는 제동이 걸리게 된다.

그 까닭은 예후가 양호한 갑상선암은 그 온순한 예후 탓으로 인해 보험회사에서는 가입된 암진단비를 전액 지급하는 것이 아니라, 그 중 일부에 해당하는 소액 진단비만을 지급하기 때문이다.

거의 모든 보험회사에서 판매하는 암보험 상품들에서는 갑상선암을 소액암으로 분류하고, 가입되어 있는 암진단비의 약 20% 상당액만을 지급한다고 규정한다. 중(重)한 질병에 대해 높은 금액의 보험금을 지급하고, 반대의 경우 적은 금액의 보험금을 지급하는 것은 보험원리와도 일치하는 결과가 된다.

하지만 핵심은 따로 있다. 갑상선암은 유방암, 두경부암 등과 함께 림프절로 전이되는 경우가 매우 많다는 것이며, 이렇듯 갑상선암이 주변 림프절로 전이가 될 경우에는 갑상선암에 적용되는 질병분류번호 C73코드 외에도 이차성 암에 대한 C77코드를 함께 적용할 수 있다는 것이다. 그리고 C77코드에 대해 보험약관에서는 소액암이 아닌 일반암으로 분류를 하고 있기 때문에 림프절로 전이된 갑상선암은 일반암에 해당된다.

그러나 보험회사에서는 이와 같은 상황을 방어하기 위해 보험약관에 다음과 같은 문구를 분명히 명시해두었다. “한국표준질병·사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정 준칙과 지침’에 따라 C77~C88 코드의 경우 원발성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발 부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.”

말인즉, 갑상선암이 주변 림프절로 전이가 되었다 하더라도 최초 발생한 부위가 갑상선이기 때문에 갑상선암에 해당하는 소액 진단비만을 지급하겠다는 의미가 된다. 때문에 림프절로 전이가 되고 질병분류번호 C77 코드가 함께 적용되었다 하더라도 환자들은 소액 진단비만을 지급받게 되는 것이다.

이렇게 철옹성 같던 보험약관 조항이 최근 이슈가 되고 있는 “보험사의 설명의무 위반 여부”라는 커다란 쟁점을 맞았다. 내용을 살펴보면, 이차성 암을 의미하는 C77코드가 적용된 경우 원발 부위를 기준으로 분류한다는 내용에 대해 보험 가입 당시 고객에게 충분한 설명을 하였는지에 따라 보험금 지급 여부가 갈리게 된 것.

최근 대법원에서 판시한 내용을 보면, ‘원발 부위를 기준으로 분류한다는 내용은 보험금이 얼마가 될지를 결정하는 아주 중요한 조항이며, 이를 보험회사가 설명하지 않으면 일반인은 알 수 없는 내용이 되므로, 이는 보험회사가 고객에게 설명해야 하는 대상에 해당하고, 이를 이행하지 않았을 경우 그 내용을 고객에게 주장할 수 없다’는 것이다.

이와 같은 판결에 따라 많은 환자들이 쾌재를 불렀겠지만, 사실상 이 문제는 완벽하게 해결된 것이 아니다. 여전히 동일한 쟁점으로 대법원에 계류 중인 사건이 차고 넘치며, 이들 판결이 어떻게 종결될런지는 미지수이기 때문이다.

더불어 보험회사에서는 비록 대법원의 판결이 그러하다 하더라도 환자 개개인의 사정은 제각각이며, 가입 내용과 경위, 그 정황이 모두 다르기 때문에 고객마다 개별적인 판단을 하겠다는 입장을 고수하고 있다.

이처럼 대법원의 판결과 보험사의 태도, 그리고 고객들이 체감하는 보상에는 언제나 괴리가 발생하기 마련이다. 다만 그 책임이 선의의 고객들에게 전가되는 일은 없어야 한다. 보험약관을 일방적으로 작성하는 보험회사가 고객에게 불리한 내용을 적고, 또 그 내용을 고객에게 주장하기만 한다면, 과연 피해를 감당해야 하는 주체는 누가 되는지에 대한 우리 모두의 고찰이 필요하다.

[프로필] 김주연 손해사정사

•現) ㈜손해사정법인더맑음 대표

•現) ㈜FA Hub보장컨설팅 전문강사

•前) 국립암센터 중앙암등록본부/마에스트로 법률사무소

•前) 에이플러스손해사정

•한국손해사정사회 정회원/한국보험법학회 종신회원

•자영업소상공인중앙회

[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]