(조세금융신문=김주연 손해사정사) 보험금 분쟁 사례 가운데 난소 경계성종양만큼 복잡하고 민감한 주제도 드물다. 동일한 병리 소견을 두고도 코드 부여와 임상적 해석이 엇갈리며, 이로 인한 지급 여부 다툼이 지속적으로 발생하고 있기 때문이다. 이번 글에서는 난소 경계성종양과 관련된 주요 쟁점을 두 가지 축으로 나누어 살펴본다.
첫째, 병리보고서와 통계적 분류의 괴리이다. 실제 병리 결과지에는 ‘serous borderline tumor’, ‘mucinous borderline tumor’, 혹은 ‘seromucinous borderline tumor’라는 용어가 기재되는 경우가 많다. 제8차 한국표준질병사인분류(KCD) 체계상 이들 종양은 난소의 악성 신생물, 즉 C56 코드로 분류되는 것이 통계적으로 합당하다.
그러나 병리 소견에 ‘borderline’이라는 명시가 존재한다는 이유만으로, 일부 의료진이나 보험사에서는 이를 D39, 즉 경계성 종양으로 코드로 처리한다. 결과적으로, 동일한 병리학적 사실이 C56과 D39 사이에서 상반된 결론으로 이어지며 보험금 지급 분쟁의 불씨가 된다.
둘째, 임상의사의 최종 진단코드 부여이다. 다수의 임상의들은 경계성종양을 통계적으로는 악성 범주에 포함될 수 있다고 보면서도, 상대적으로 예후가 양호하다는 점을 근거로 악성으로 단정하지 않고 D39 코드로 진단서를 작성하는 경우가 있다.
문제는 일부 법원 판례가 주치의의 진단코드를 중시하는 태도를 보여 왔다는 점이다. 이로 인해 보험사들은 병리학적 실체보다 주치의가 기재한 코드에 비중을 두고 지급 여부를 판단하는 경향을 보인다.
[사례]
A씨는 건강검진에서 난소 종괴가 발견되어 수술을 받았다. 병리보고서에는 ‘mucinous borderline tumor’라는 소견이 기재되었으며, 이는 국제적 분류와 통계적 기준에 따르면 난소의 악성 신생물(C56)로 해석될 수 있었다.
그러나 주치의는 비교적 예후가 양호한 경계성 종양이라는 이유로 D39.11 코드로 진단서를 작성하였다. 보험사는 주치의의 판단을 근거로 암진단비 지급을 거절하였으나, 분쟁 과정에서 제8차 KCD 및 WHO 기준과 병리학적 분류 체계가 근거로 제시되었다. 결국 통계적·국제적 기준이 받아들여져 일반암 기준이 적용되었고, 보험금 전액이 지급되었다.
이처럼 난소 경계성종양은 통계적 분류와 임상적 판단이 충돌하는 대표적 사례라 할 수 있다. 본질적인 판단의 열쇠는 병리보고서와 국제적 분류 체계에 있으며, 단순한 코드 기재가 약관상 확정 진단의 전부가 될 수는 없다. 분쟁 해결 과정에서 중요한 것은 병리학적 실체와 객관적 기준을 면밀히 검토하고, 법원이 제시하는 해석 틀과 약관의 문언을 조화롭게 적용하는 일이다.
보험은 위험을 분산하기 위한 사회적 제도지만, 실무에서는 늘 해석의 여지가 존재한다. 따라서 동일한 명칭 아래 숨어 있는 의미를 세심하게 파악하고, 환자의 실제 상황을 반영한 합리적 판단이 이루어져야 한다. 난소 경계성종양 분쟁은 바로 이러한 문제의식을 환기시키는 사례이며, 앞으로도 의학적 사실과 법적 기준 사이의 간극을 좁히는 노력이 절실히 요구된다.
[프로필] 김주연 손해사정사
- 現) ㈜손해사정법인더맑음 대표
- 現) ㈜FA Hub보장컨설팅 전문강사
- 前) 국립암센터 중앙암등록본부
- 前) 마에스트로 법률사무소
- 前) ㈜에이플러스손해사정
- 사) 한국손해사정사회 정회원
- 사) 한국보험법학회 종신회원
- 사) 자영업소상공인중앙회 자문위원
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