(조세금융신문=김주연 손해사정사) 보험금 분쟁 사례 가운데 난소 경계성종양만큼 복잡하고 민감한 주제도 드물다. 동일한 병리 소견을 두고도 코드 부여와 임상적 해석이 엇갈리며, 이로 인한 지급 여부 다툼이 지속적으로 발생하고 있기 때문이다. 이번 글에서는 난소 경계성종양과 관련된 주요 쟁점을 두 가지 축으로 나누어 살펴본다. 첫째, 병리보고서와 통계적 분류의 괴리이다. 실제 병리 결과지에는 ‘serous borderline tumor’, ‘mucinous borderline tumor’, 혹은 ‘seromucinous borderline tumor’라는 용어가 기재되는 경우가 많다. 제8차 한국표준질병사인분류(KCD) 체계상 이들 종양은 난소의 악성 신생물, 즉 C56 코드로 분류되는 것이 통계적으로 합당하다. 그러나 병리 소견에 ‘borderline’이라는 명시가 존재한다는 이유만으로, 일부 의료진이나 보험사에서는 이를 D39, 즉 경계성 종양으로 코드로 처리한다. 결과적으로, 동일한 병리학적 사실이 C56과 D39 사이에서 상반된 결론으로 이어지며 보험금 지급 분쟁의 불씨가 된다. 둘째, 임상의사의 최종 진단코드 부여이다. 다수의 임상의들은 경계성종양을 통
(조세금융신문=김주연 손해사정사) 관상동맥 내벽에 형성된 죽종(plaque)이 혈관 직경을 좁히면 심근으로의 혈류가 저하되고, 흉부 불편감·호흡곤란·빈맥 등 허혈성 증상이 발현한다. 의사는 병력, 신체진찰, 심전도, 심장 초음파, CT, 관상동맥 조영술 등 종합 소견을 바탕으로 ‘죽상경화성 심장병(I25.1)’을 최종 부여한다. 문제는 여기서 시작된다. 보험사는 ‘협착률 50% 미만’ ‘의증(r/o) 표현 존재’ ‘조영술 비시행’ 등을 이유로 진단의 의학적 타당성을 문제 삼으며 진단비를 거절하곤 한다. 그러나 약관이 요구하는 것은 특정 수치의 ‘문턱값’이 아니라, 해당 질환으로 진단되었는지에 관한 합리적·의학적 판단이다. 실무에서 빈번한 쟁점은 다음과 같다. ① CT에서 다병변의 혼합성 플라크와 중등도 협착이 확인되었으나, 조영술에서 분절별 30~50% 협착이 관찰된 경우, ② 검사소견에 ‘의심’이나 ‘감별 필요’가 병기되었으나 담당의가 임상상과 영상·검사결과를 통합하여 I25.1로 확정한 경우, ③ 증상이 경미하고 입원이 없었다는 이유만으로 보장대상을 축소 해석하는 경우 등이다. 이와 같은 사안에서 핵심은 ‘수치의 크기’가 아니라 ‘질병의 존재’이며, 진단
(조세금융신문=김주연 손해사정사) 오늘은 교통사고로 무릎 부상을 입었을 때 흔히 진단받는 십자인대 파열에 대해 이야기하려 한다. 무릎은 신체 활동에 필수적인 관절이며, 그 안정성을 유지하는 핵심적인 역할을 하는 것이 바로 십자인대이다. 십자인대는 전방과 후방에 각각 위치하여 서로 교차하는 형태로 무릎 관절을 잡아준다. 이 인대들이 파열되면 단순한 통증을 넘어 영구적인 후유장해라는 심각한 문제로 이어질 수 있다. 문제는 보험사가 이 손해를 제대로 인정하지 않으려 한다는 점이다. 전방 십자인대는 경골(정강이뼈)이 대퇴골(허벅지뼈) 앞으로 밀려나가는 것을 막아주며, 후방 십자인대는 반대로 뒤로 밀려나가는 것을 방지한다. 이 두 인대 중 하나라도 파열되면 무릎에 불안정성이 발생하고, 이는 걷기, 계단 오르내리기 등 일상생활에 큰 제약을 초래한다. 파열 정도에 따라 부분 파열은 보존적 치료를, 완전 파열은 재건술을 통해 치료한다. 수술 후에도 오랜 재활 기간이 필요하며, 이는 환자에게 육체적, 정신적 고통뿐만 아니라 경제적 손실까지 야기한다. 이처럼 십자인대 파열은 단순한 부상이 아닌, 평생 무릎 건강에 영향을 줄 수 있는 중대한 손상으로 인식해야 한다. 교통사고 합
(조세금융신문=김주연 손해사정사) 보험금 지급을 둘러싼 분쟁은 언제나 존재한다. 특히 암보험금의 경우에는 암 진단 확정 요건을 둘러싼 해석 차이로 인해 분쟁이 빈번하게 발생한다. 보험사는 병리학적 확정을 원칙으로 내세우지만, 현실적으로 환자의 상황에 따라 이를 시행하지 못하는 경우가 많다. 이 과정에서 소비자의 권리가 침해되고 억울한 사례가 반복된다. 급성 백혈병 환자가 확정 절차 없이 사망에 이른 경우, 보험금 지급을 거절하는 것이 과연 타당한지에 대한 논의는 지금도 중요한 쟁점으로 남아 있다. 보험 약관상 암의 진단 확정은 조직검사, 미세침흡인세포검사, 골수검사 등 현미경적 소견을 기초로 하는 것이 원칙이다. 이는 의학적으로 가장 명확하고 신뢰할 수 있는 방법이다. 하지만 급성 백혈병은 발병에서 악화까지의 속도가 매우 빠르다. 환자가 이미 위중한 상태에서 내원하거나 응급 치료가 시급한 상황에서는 확정을 위한 골수검사 자체가 불가능하다. 이 때문에 사망진단서에는 ‘백혈병 의증’, ‘백혈병 추정’과 같은 임상적 판단이 기재되는 경우가 많다. 환자는 실제로 백혈병을 전제로 한 치료를 받았음에도, 문서상으로는 확정된 암환자가 아니게 되는 모순적인 상황이 발생하는
(조세금융신문=김주연 손해사정사) 보험은 위험을 분산하기 위한 사회적 장치이지만, 그 구조 속에는 늘 해석의 여지가 존재한다. 특히 최근 수년 사이 빠르게 확산된 간편심사보험과 유병자보험은 병력이 있는 사람에게도 가입 기회를 열어주었지만, 막상 보상 단계에서는 “고지의무를 다했는데도 보험금이 거절된다”는 문제가 끊이지 않는다. 이는 단순히 계약자의 성실 여부가 아니라, 약관 문구와 의학적 사실을 어떤 기준으로 해석하느냐의 문제로 이어진다. 소비자는 가입 당시 성실하게 답변했다고 생각하지만, 보험사는 지급 심사 단계에서 전혀 다른 시각으로 사건을 바라본다. 바로 이 지점에서 분쟁이 본격적으로 발생한다. [사례] J씨는 가입 당시 특별한 이상 소견이 없어 청약서상 질문 항목에 성실히 답했다. 하지만 1년 후 갑작스러운 흉통으로 병원을 찾았고, 관상동맥질환이라는 진단을 받았다. J씨는 당연히 보험금 지급을 기대했으나, 보험사는 “해당 질환은 이미 존재했거나 위험이 증가한 상태였으므로 ‘보험기간 중 진단확정’ 요건에 해당하지 않는다”는 이유를 들어 지급을 거절했다. 고지의무 위반이 전혀 없었음에도 ‘진단 시점’을 둘러싼 해석 차이 때문에 분쟁이 발생한 것이다. 이와
(조세금융신문=김주연 손해사정사) 여성의 자궁은 임신과 출산에 있어 가장 중요한 역할을 함과 동시에, 다양한 병변이 발생할 수 있는 인체 기관으로 분류된다. 이러한 자궁에 발생하는 질병 중 자궁경부이형성증이 있다. 자궁경부이형성증이란, 자궁경부암을 일으키는 인유두종 바이러스(HPV)에 의해 자궁 목(경부)의 세포와 조직이 비정상적으로 변형된 상태를 말하며, 자궁경부암의 전 단계 상태를 의미한다. 자궁경부암의 발생 기전을 보면, 이형성증 → 상피내암 → 자궁경부암 순서로 진행이 되기 때문에, 정상과 종양의 중간 단계를 이형성증이라 부르는 것이다. 이러한 자궁경부이형성증은 조직병리검사를 통해 1~3단계로 구분된다. 이를 CIN(Cervical Intraepithelial Neoplasia)이라 표기하며, CIN 뒤에 단계가 붙는 것이다. 한편, 한국표준질병·사인분류(KCD)에 따라서 자궁경부이형성증에 적용되는 질병분류번호는 N87 코드이다. 이는 보험약관에서 보상하고 있는 진단비와는 전혀 무관한 번호이지만, CIN3 단계와 CIN2 단계 일부에 대하여 제자리암(상피내암)으로 인정받을 가능성이 생긴다는 것이 주요 쟁점이다. 중앙암등록본부에서 제시하는 암등록지침서에
(조세금융신문=김주연 손해사정사) 보험회사에서 보상하는 사망보험금은 크게 세 가지로 분류할 수 있다. 일반사망보험금, 상해(재해)사망보험금, 질병사망보험금으로 구분되며, 사망의 원인에 따라 지급받을 수 있는 담보 내용 또한 다르다. 오늘 다루고자 하는 주제는 ‘상해(재해)사망보험금’인데, 통상 사람이 사망에 이르는데 가장 많은 비율을 차지하는 원인은 ‘질병’이다. 암이나 극심한 상태의 심·뇌혈관 질환은 생명을 위협하는 주요 질환으로 분류되며, 노화에 의한 사망 또한 ‘질병사망’에 해당한다. 이와 같은 점에 근거하여, 보험회사에서는 상해사망보험금을 질병사망보험금에 비해 보험료는 저렴하지만 보장 금액은 높게 책정하는 것이다. 이 글의 핵심은 예기치 않은 사고(상해 또는 재해)로 인하여 장기간 요양병원 등에서 치료를 받던 중 사망한 사안에서, 그 사망의 원인을 무엇으로 규정해야 하는가이다. 본 손해사정사가 실제 진행했던 사례를 통해 이해해보겠다. [사례] A씨는 식당 계단에서 내려오던 중 발을 헛디뎌 추락하는 사고로 수상하였고, 사고 후 의식을 회복하지 못한 A씨는 대학병원에서 더 이상의 치료가 불가하다는 판정을 받았다. 이후 요양병원으로 전원하여
(조세금융신문=김주연 손해사정사) 갑상선은 인체 대사 조절에 관여하는 “갑상선 호르몬”을 만들어내고 저장하는 중요한 인체 기관으로 분류된다. 그 위치는 목의 앞쪽이며, 나비 모양의 좌우 날개(엽)로 이루어져 있다. 정상 갑상선은 크기가 작아서 만져지지 않지만, 갑상선에 이상이 있는 경우에는 결절 등이 촉지되기도 한다. 갑상선에 발생하는 질병들 중 가장 무서운 질병은 다른 인체 기관과 마찬가지로 단연 “암”일 것이다. 암은 아직까지 인류가 완벽히 정복하지 않은 질병으로 평가된다. 한 가지 다행인 것은 갑상선암은 다른 부위에 발생하는 암과 비교하여, 그 예후가 매우 양호하다는 특징을 갖는다. 오죽하면 “신이 내린 암” 또는 “착한 암”이라는 별명까지 붙었으니 말이다. 하지만 환자들이 다행감을 느끼는 것과 별개로 보험금을 청구하는 과정에서는 제동이 걸리게 된다. 그 까닭은 예후가 양호한 갑상선암은 그 온순한 예후 탓으로 인해 보험회사에서는 가입된 암진단비를 전액 지급하는 것이 아니라, 그 중 일부에 해당하는 소액 진단비만을 지급하기 때문이다. 거의 모든 보험회사에서 판매하는 암보험 상품들에서는 갑상선암을 소액암으로 분류하고, 가입되어 있는 암진단비의 약 20% 상
(조세금융신문=김주연 손해사정사) 장애와 장해는 구별된다. ‘장애’는 주로 의료계에서 사용하는 용어로써, 신체 기관이 본래의 기능을 하지 못하거나 정신 능력에 결함이 있는 상태를 의미한다. ‘장해’ 또한 유사한 맥락의 의미를 갖지만 ‘장해’는 법률 및 보험 용어로 사용된다. 이 중 오늘 다루고자 하는 주제는 ‘장해’이다. 오랜 시간 고객과 보험사 간의 분쟁이 지속되는 주제이며, 현장 심사가 필수 과정으로 꼽히는 담보이기도 하다. 척추에서 발생하는 ‘압박골절’ 진단과 보험회사에서 담보하고 있는 ‘후유장해진단비’에 대해 다뤄본다. 보험회사에서는 고객에게 후유장해가 남았을 경우 그에 대해 진단비를 지급하는 특약을 판매하고 있다. 일반적으로 손해보험에서는 ‘상해후유장해’라는 담보를 판매하며, 생명보험에서는 ‘재해상해특약’이란 담보를 통해 보험금을 지급하게 된다. 척추는 인체 무게를 지탱하는 역할과 동시에 중심을 잡고 지지하는 뼈 기둥을 의미한다. 목뼈를 이루는 경추부터 꼬리뼈를 이루는 미추까지를 아울러 척추체라 부르며, 이러한 척추에 외상 등에 의해 압박되면서 골절되는 양상을 압박골절이라 한다. 압박골절이란 척추뼈가 눌려서 주저앉는 형태의 골절을 의미하며, 그 원인
(조세금융신문=김주연 손해사정사) 신경내분비종양(Neuroendocrine Tumor, 이하 NET)과 관련한 암 진단비 분쟁은 과거부터 현재에 이르기까지 보험업계에서 가장 빈번히 다뤄지는 이슈 중 하나이다. NET 진단의 정확한 정의와 더불어 보험금 청구 시 주의점 등에 대해 다뤄본다. 신경내분비종양이란 인체의 신경세포와 내분비세포의 특성을 동시에 갖고 있는 세포에서 발생하는 드문 종양이다. 주로 위장관(위, 소장, 직장)과 폐에서 발생하나, 전신 어디에서든 발생 가능하며, 이 중 대장(직장 및 결장)에서 가장 호발하는 것으로 알려져 있다. 또한 이 종양은 비교적 천천히 자라는 경향이 있지만, 위치, 크기, 분화도(grade), 침윤 및 전이 여부에 따라 악성도와 예후가 크게 달라진다. 통상 위 또는 대장내시경을 통해 발견되는 NET는 생체를 절단하거나 절개하는 등의 수술적 치료를 하는 경우가 매우 드물며, 발견과 동시에 내시경적 절제술을 통해 간단히 제거하게 된다. 그리고 비교적 간단한 NET의 시술적 치료는 보험금 심사 과정에서 여실히 그 까닭을 드러내게 된다. 현존하는 모든 진단명에는 그에 맞는 질병분류번호가 존재한다. NET 또한 고유의 질병분류번호