(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 대장점막내암은 대장(결장, 구불결장접합부, 직장, 충수 등)의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양이 기저막(basement membrane)을 침윤하여 통과하였으나 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa) 내에 국한되어 점막하조직(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태를 의미한다. 대장점막내암은 주로 결장의 제자리암종, 직장의 제자리암종과 같은 병명이 진단서에 기록되며 질병분류기호는 D01로 시작하는 코드를 받게 되는데 간혹 C18~C20 질병코드가 부여되기도 한다. C18~C20 코드는 대장암에 해당하는 코드로 보험약관에서도 암의 분류에 해당하지만 조직병리 검사결과가 대장암이 아닌 대장점막내암 진단에 해당하는 검사결과가 나온다면 보험회사는 보험금 처리를 거부하게 된다. 암을 의미하는 C코드가 부여된 대장점막내암 판정 시 대장암 진단으로 인정하지 않는 이유는 몇 가지가 있다. 1. 암으로 진단할 위험성이 없다는 이유 대장상피내암이나 대장점막내암 진단의 경우 다른 소화관 점막과는 달리 전이를 유발하는 림프혈관이 거의 없어서 사실상 전이를 하지 않기 때문에 상피
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험을 전화나 인터넷 등으로 가입하는 경우도 있지만 보험회사의 직원 또는 보험설계사 등의 모집인과 직접 대면하여 계약을 체결하는 경우도 있다. 보험을 가입할 때에는 여러 서류를 작성해야 하고 이 과정에서 모집인과 여러 질문에 대한 답을 하게 된다. 고지의무는 상법 651조에 규정되어 있는 보험가입자의 의무로 보험 가입 시 보험사가 묻는 여러 질문들에 대하여 성실하게 알려야 할 의무를 뜻하며 약관에서는 계약 전 알릴 의무라고 규정하고 있다. 이 의무를 위반하는 경우 보험이 강제로 해지되거나 보험금 지급이 거절될 수 있으며 납입한 보험료도 그대로 돌려받지 못하게 된다. 고지의무의 이행은 가입 방식에 따라 차이가 있다. 전화를 이용하여 보험을 체결하는 경우 상담사 등의 질문내용을 잘 듣고 구두로 고지해야 하지만 보험설계사 등과 대면하는 계약은 반드시 서류에 작성하는 방식으로 고지를 해야 한다. 보험모집인 등에게 말로만 알리고 서류에 작성하지 않은 경우 고지의무를 위반한 것으로 결정되고 있기 때문이다. 자주 발생하는 대표적인 보험 분쟁 유형으로 보험약관에서도 자주 발생하는 민원이나 분쟁 사례에 대한 예시로 설계사에게 고지사항을 구두
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 갑상선암 진단을 받았으나 수술을 받지 않는 경우가 최근 늘고 있다. 갑상선암의 경우 수술적 방법으로 치료를 하는 것과 수술을 하지 않고 적극적으로 관찰을 하는 경우 암의 진행 정도나 위험도 측면에서 차이가 없다는 연구결과도 있어 의료인의 판단이나 환자의 선택으로 수술을 하지 않는 경우가 있다. 갑상선암은 우리나라 질병분류 체계에서의 악성 신생물에 해당하며 보험에서도 일반암, 갑상선암, 유사암 등 진단특약이 있다면 보상비율이나 금액의 차이는 있지만 보험금 지급 대상이 되고 있다. 진단서만 내면 보험금 처리를 하는 것이 아닌 약관의 기준에 부합하는 진단을 받아야 청구 대상이 될 수 있는데 갑상선암을 수술하지 않아서 보험금 처리 대상이 아니라는 이유로 보험금 처리가 거부되는 경우들이 발생하고 있다. 지급 거절을 하는 경우 청구 건에 따라 여러 이유가 있는데 그 중 대표적인 분쟁 이유는 세 가지로 추려볼 수 있다. 수술 전 갑상선암 진단을 내린 근거가 되는 병리의사의 생검 결과에서의 문제, 진단서 상 주치의가 기재한 의증이나 추정 등의 기재사항, 갑상선 수술 후 암 진단이 나오지 않을 가능성의 세 가지 이유를 살펴본다. 갑상선암 비
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 심질환은 우리나라 사망원인 중 높은 순위에 위치하고 있다. 갑작스럽게 심질환으로 사망하는 경우 심장정지, 급성심장사, 급성심근경색증 등 다양한 심장질환관련 병명이 사망진단서나 사체검안서에 기록된다. 보험에서도 심질환 관련 다양한 특약이 있고 보험대상이 되는 진단의 분류, 진단방식, 검사 등 다양한 내용이 약관에 기재되어 있으며 보험마다 규정은 차이가 있다. 이 중 급성심근경색증 진단비는 약관에서 정하는 진단확정 상태가 되었을 때 지급되는 방식의 보험금이다. 「급성심근경색증」의 정의 및 진단확정(예시) ① 이 특별약관에서 「급성심근경색증」이라 함은 「급성심근경색증 분류표」(【별표】참조)에 해당하는 급성심근경색증으로 분류되는 질병을 말합니다.(급성심근경색증 분류코드 : I21 ~ I23) ② 제1항의 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 전문의(치과의사는 제외합니다.) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 악성신생물 (암)에 해당하는 질병분류코드는 C00~C97 사이에 위치한다. 원발성(일차성) 악성신생물(C00~C75)과 이차성 악성신생물(C76~C80), 림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물(C81~C96) 및 여러 부위의 악성신생물(C97)로 구성된다. 정리해보면 악성신생물로 분류되는 코드는 C00~C97이다. 암을 보상하는 보험이나 특약의 경우에도 암의 범위나 분류를 정할 때 질병분류코드를 사용하고 있는 보험들이 있다. 각 보험계약마다 보험금의 지급 비율이나 금액은 차이가 있는데 갑상선암(C73), 유방암(C50), 방광암(C67) 등 악성신생물에 해당하지만 소액의 보험금을 처리하는 보험도 있으며 식도암(C15), 췌장암(C25) 등 일반적인 암보다 높은 보상을 하는 보험들도 있다. 일부 혈액관련 D코드를 일반암에 포함시키는 보험도 있다. 보험금 지급은 약관 규정에 따라 지급 여부와 금액이 결정된다. 보험 광고들을 보면 암 진단 시 보험금을 지급 처리한다는 내용들이 있지만 그 세부적인 내용까지는 광고에 포함되지 않는 경우가 있다. 그렇다보니 암으로 진단만 받으면 무조건 보상이 되는 것으로 알고 있는 가입자들이 많지만
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 본태성혈소판증가증(Essential Thrombocythemia)은 골수의 기능 이상으로 인하여 혈액(적혈구, 백혈구 등) 중 혈소판 수치가 증가하는 질환이다. 이 질환 자체를 직접 원인으로 사망하게 되는 일은 많지 않으며 예방적 치료를 시행하거나 항암치료를 하지 않고 관찰만 하는 경우도 있다. 혈소판 수치가 올라간다고 하여 모두 ‘본태성혈소판증가증’으로 진단되는 것은 아니지만 혈액검사의 이상 소견과 함께 골수검사, 유전자검사 등 정밀검사 결과를 통해 진단이 확정되고 있다. 병원에서 진단하는 방식에 큰 차이가 있지는 않지만 대체적으로 혈소판 수치의 상승, 골수검사에서의 이상 소견, JAK2 유전자 검사 상의 변이 등을 고려하여 의사의 판단에 의하여 최종적으로 진단이 내려지고 있다. 이 진단은 한국질병사인분류 중 악성신생물(C00~C97) 사이의 코드가 아닌 D47.3 (D473)코드에 위치한다. 그러나 행동양식 측면에서는 악성신생물로 볼 수 있는 질환이다. 일반적인 암보험에서 보상하는 악성신생물 관련 코드가 아니어서 보험금처리 대상이 되지 않는다고 생각하는 가입자들도 많지만 일부 D코드의 경우 일반암 보상 대상에 포함하는 보
(조세금융신문=한규홍 손해사정사)보험을 가입할 때 병력이나 직업 등을 알려야 하는 의무도 있지만 보험을 가입하고 난 후에도 알려야 할 의무가 있다. 하지만 이를 잘 모르는 가입자들이 많다. 보험약관에서의 계약 후 알릴의무에 대하여 살펴보자. 보험계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 위험의 변동이 있을 때 우편이나 전화, 방문 등의 방법으로 보험회사에 지체없이 알려야 할 의무를 말한다. 여기에서의 위험의 변동은 보험가입 시 고지했던 직업이나 직무가 변경된 경우, 직업이 없는 사람이 취직을 한 경우, 현재의 직업을 그만두고 무직이 된 경우 등이 있다. 또한 보험증권에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우(자가용→영업용), 비운전자에서 운전자로 변경된 경우, 이륜자동차나 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등) 전동기로 작동하는 개인의 이동형 장치의 계속적인 사용 등 위험의 변동이 있을 때 즉시 보험회사에 알려야 한다. 상법 652조의 위험변경증가의 통지와 계약해지 조항도 보험계약 후 알릴의무와 같다. 상법 제652조(위험변경증가의 통지와 계약해지) ① 보험기간 중에 보험계약자 또는 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 협심증은 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 좁아지거나 수축하여 심한 흉통을 유발하는 질환으로 안정형 협심증, 불안정형 협심증, 변이형 협심증, 미세혈관 협심증 등이 있다. 관상동맥이 완전히 막혀 심근 괴사가 일어나는 심근경색증과는 다른 질환이다. 보험에서도 협심증과 같은 심장질환 진단 확정 시 보험금을 지급하는 특약이 있지만 실제 보험금 청구를 해보면 여러 이유로 처리를 거부당하는 경우가 있다. 많은 가입자들은 의사의 진단만 있으면 보험금 처리가 되는 것으로 알고 있지만 보험약관의 해당여부, 진단의 적정성, 각종 검사결과 및 수치 등 여러 내용을 확인하고 있다. “허혈성 심장질환”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥) 촬영술, 혈액 중 심장효소검사, 핵의학검사 등을 기초로 하여야 합니다. 허혈성 심장질환 질병분류: I20~I25 (급성심근경색증 포함) 보험에서의 협심증 진단 확정은 의사의 개인적인 판단이 아닌 병
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 과거에 암을 진단받은 이력이 있어도 가입 가능한 여러 보험이 있다. 그런데 막상 다시 암을 진단받아 보험금 청구를 해보면 과거의 암 진단 이력 때문에 보상문제가 발생하는 경우가 있다. 또한 일반적인 보험금 청구 건에 비하여 보험금 심사도 까다롭게 진행된다. 암 진단 이력을 알리고 보험에 가입하는 경우도 있지만 암 진단 이력을 알리지 않고 보험에 가입하는 경우도 있는데 고지위반 등의 알릴 의무 위반 사항에 해당할 경우 보험이 강제로 해지되거나 보험금 처리가 거절될 수 있으며 보통약관의 사기에 의한 계약 조항의 적용을 받게 되어 계약이 취소될 수 있다. 보험가입 시 알려야 하는 의무 사항에 해당하지 않아 고지를 하지 않고 보험에 가입한 경우에도 보험사가 정기적인 통원이나 검사를 받은 사실을 문제 삼는 경우도 있기 때문에 주의를 해야 한다. 올해 초 적극적 고지의무 때문에 이슈가 된 사건도 보험가입 7년 전 암 진단을 받고 이후 이상이 없어 질문표에 알려야 할 내용이 없어 알리지 않고 보험에 가입했지만 보험사측은 가입자가 스스로 판단하여 알려야 할 고지사항에 암 진단 이력이 해당한다는 주장으로 분쟁이 발생한 사례가 있다. 보험회사
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험금 청구에 있어 진단확정일자가 중요한 보험금이 있다. 모든 보험금이 그렇지는 않지만 진단확정일자에 따라 보험금이 감액되거나 처리되지 않는 규정이 있는 보험금은 진단확정일자가 중요하다. 대부분의 가입자는 진단서에 기재된 진단일, 진단연월일 등을 진단확정일자로 생각하고 있지만 보험금지급에 있어서는 그렇지 않은 경우가 있기 때문에 주의해야 한다. 진단서에 기재되어 있는 진단일자가 보험에서 정하고 있는 진단일자와 일치하지 않는 경우도 있기 때문이다. 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 위에 따라 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「유사암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. 예를 들어 유방암 진단을 받은 환자가 있다고 가정해보자. 1) 1월 1일 병원에서 유방초음파 검사를 통해 종양이 확인되어 암을 의심하였고
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 병원에서 작성되는 의무기록은 여러 종류가 있다 최초 내원 시 작성하는 초진기록지에서부터 외래, 입원 등의 환자의 경과를 기록하는 경과기록지, 각종 검사결과지, 수술시 작성되는 수술기록지, 다른 진료과와 협의 시 작성하는 협의진료기록지, 간호사가 작성하는 간호정보조사지, 간호일지 등 다양한 종류가 있다. 그 중 초진기록지(초진차트)는 병원에 내원하였을 때 작성되는 의무기록이다. 사고나 질병으로 병원에 내원하였을 때 환자가 호소하는 증상, 환자의 병력, 환자를 관찰하여 담당의사가 작성하는 대표적인 병원기록이다. 환자의 상태나 병원규모 등에 따라서 작성되는 내용은 차이가 있는데 보험에서도 보험금 심사를 위하여 초진기록지를 확인해보는 경우가 있다. 초진기록지는 일반적으로 호소하는 증상(CC), 현재의 질병상태(PI), 과거병력(Phx), 사화력(Shx), 가족력(Fhx), 신체각계통조사(ROS) 등이 기록되는데 간단하게 작성되어 있지만 굉장히 많은 정보를 얻을 수 있다. 단, 한 장의 기록에서도 환자가 내원한 경위를 알 수 있고, 사고나 재해로 내원하였다면 사고내용도 확인할 수 있다. 또한 가입자의 과거력이나 가족력 등도 확인할 수
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험료 납입의무자는 우선적으로 보험계약자다. 계약자와 피보험자가 다른 경우에는 피보험자가 자기 권리를 포기하지 않는 경우 보험료 납부를 해야 한다. 계약자가 보험료 납입을 연체하는 경우 보험회사는 납입최고(독촉)을 하게 되고 독촉 기간이 경과한 이후에도 보험료 납입이 없다면 보험계약을 해지할 수 있다. 상법 650조에도 보험료 납입과 지체에 관한 규정이 있다. 보험료 납입이 연체되는 경우 보험회사는 14일 이상의 기간을 독촉기간으로 정하고 서면이나 전화, 이메일 등으로 계약자에게 통지하게 된다. 제650조(보험료의 지급과 지체의 효과) ① 보험계약자는 계약 체결 후 지체 없이 보험료의 전부 또는 제1회 보험료를 지급하여야 하며, 보험계약자가 이를 지급하지 아니하는 경우에는 다른 약정이 없는 한 계약 성립 후 2월이 경과하면 그 계약은 해제된 것으로 본다. ② 계속 보험료가 약정한 시기에 지급되지 아니한 때에는 보험자는 상당한 기간을 정하여 보험계약자에게 최고하고 그 기간 내에 지급되지 아니한 때에는 그 계약을 해지할 수 있다. ③ 특정한 타인을 위한 보험의 경우에 보험계약자가 보
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험계약의 체결과정에서는 계약자, 피보험자 등의 관계자가 있으며 각각 서명을 해야하는 항목이 있다. 그런데 본인이 아닌 가족이나 친구, 모집인(설계사), 지인 등이 대리로 서명하여 피해를 입는 사례들이 발생하고 있다. 상법 731조에는 타인의 생명보험이라는 규정이 있다. 이 규정은 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서는 보험계약 체결 시 그 타인의 서면에 의한 동의를 얻어야 한다고 규정하고 있다. 보험대상자인 피보험자의 동의는 묵시적이거나 추정적인 동의가 아닌 보험청약서 등 피보험자가 작성해야 할 서류에 직접 서명해야 하는 동의를 뜻하게 된다. 예를 들어 부부관계인 A와 B가 있다고 가정할 때 피보험자가 A이고 보험계약자가 B라고 가정했을 때 사망보험금 특약이나 담보가 보험에 포함된다면 타인의 생명보험계약으로 볼 수 있다. 이 때 보험계약자인 B가 주도하여 보험을 가입하고 보험료도 납입한다고 하여도 피보험자 A에 대한 서면동의가 있어야 한다. 만약 피보험자 A가 서명해야 할 내용을 B가 대신하여 서명하게 된다면 상기 규정에 따라 보 험이 무효가 되어 사망사고가 발생한 경우라도 사망보험금 처리를 받지 못하게 된다. 보험약
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌출혈의 발생원인을 두 가지로 구분해보면 신체의 내부요인에 의한 자발성 뇌출혈과 외부의 충격과 같은 외력에 의한 외상성 뇌출혈로 구분해볼 수 있다. 뇌출혈의 진단은 임상의사의 판단도 고려요소이지만 CT, MRI 등 정밀검사를 통해 영상의학과 전문의에 의한 검사소견, 영상의학적 진단이 확정되어야 한다. 뇌출혈, 뇌졸중, 뇌혈관질환 등 뇌출혈 진단 확정 시 약정한 금액을 지급하는 보험이 있다. 이러한 진단비는 자발성 뇌출혈 진단인 경우에만 해당사항이 있다. 자발성 뇌출혈 진단은 I60~I62 사이의 질병분류코드가 부여되며 외상성 뇌출혈은 S06 코드에 위치한다. S코드를 받게 되는 외상성 뇌출혈의 경우 진단비 보상이 되지 않는다. 즉, 뇌출혈(I60~I62)이나 뇌졸중(I60~I66 / I64는 제외), 뇌혈관질환(I60~I69) 진단비는 자발성 뇌출혈의 경우에만 해당한다. 외상성 뇌출혈은 진단비의 보상 대상은 아니지만 후유장해 보험금의 지급 대상이 될 가능성이 있다. 사람마다 차이가 있지만 많은 가입자들이 가입하고 있는 후유장해 담보나 특약의 경우 상해후유장해, 재해후유장해와 같은 외상으로 인한 후유장해 발생 시 보상을 받는
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 요양급여내역서란? 요양급여내역서는 건강보험공단에서 발급 받을 수 있는 서류로 의료기관에 지출한 의료비 등 여러 항목을 확인할 수 있는 서류다. 이 서류는 대상자의 이름과 함께 주민등록번호와 같은 개인정보가 기록되어 있으며 발급받는 목적도 함께 표기되어 있다. 의료기관에서 발생한 총 진료비와 함께 건강보험공단에서 부담한 공단부담금, 환자가 부담한 본인부담금이 기록되어 있으며 병원에 진료를 받은 날짜, 외래 또는 입원, 대표진단명과 질병분류코드 등 여러 내용을 확인할 수 있다. 보험금 심사과정에서 건강보험 요양급여내역을 확인하는 경우가 있는데 보험금의 종류에 따라 다르지만 환자의 병력이나 치료이력, 투약이력 등을 확인하는 용도로 사용하는 경우가 있다. 보험금 청구 건 자체가 다양하기 때문에 보험금 지급심사에 요양급여내역서도 여러 역할을 할 수 있다. 예를 들어 보험가입 전 5년 기간 동안의 입원사실, 7일 이상 치료, 30일 이상 투약 등은 요양급여내역서 상의 내용만으로도 확인이 가능하며 1년 이내의 의사로부터 진찰을 통하여 추가검사 또는 재검사를 받은 항목에 대한 확인도 요양급여내역서에 기록된 금액을 토대로 추정할 수 있다.
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 췌장암은 췌장에서 발생한 종양이 정밀검사 등을 통하여 악성으로 판정된 경우를 뜻한다. 췌장은 다른 장기와 비교하여 다양한 종양이 발견되고 있는데 낭종(물혹)에서부터 양성종양, 행동양식불명 또는 미상의 신생믈, 악성종양 등에 이르기까지 다양하게 분류되고 있다. 췌장에서 주로 발견되는 종양의 종류는 가성낭종, 장액성 낭성종양(SCN), 점액성 낭성종양(MCN), 췌관내유두상점액종양(IPMN), 고형가유두상종양(SPEN), 신경내분비종양(NET), 선암(adenocarcinoma), 편평상피암(squamous cell carcinoma) 등 다양한 종류가 있다. 췌장암 분류코드 예시 췌장의 두부의 악성 신생물 (C25.0 또는 C250) 췌장의 꼬리의 악성 신생물 (C25.2 또는 C252) 상세불명의 췌장의 악성 신생물 (C25.9 또는 C259) 췌장의 악성 신생물에 대한 질병분류기호는 C25 코드로 분류되며 종양이 발견된 부위나 형태에 따라서 C25 뒤에 하위분류코드를 받게 된다. 보험에서의 악성 신생물은 고형암의 경우 C00~C97 코드로 분류되기 때문에 C25 코드는 보험에서의
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 최근에 병력이나 치료력(입원, 수술 등) 등이 있어도 가입이 가능한 여러 종류의 보험이 있다. 암이나 백혈병 등의 진단만 없으면 가능한 보험, 고혈압 또는 당뇨환자도 가입이 가능한 보험 등 다양한 보험상품이 판매되고 있다. 이 보험의 특징은 병력이나 치료력이 있어 보험에 가입하기 어려운 사람이 대상자이며 계약인수가 일반보험에 비하여 상대적으로 간단한 특징이 있다. 종류도 다양한데 보험사마다 사용하는 명칭은 조금씩 차이가 있지만 간편심사보험, 간편고지보험, 유병자보험 등 다양한 종류가 있으며 일반적인 보험과는 달리 가입 시 고지해야 할 항목의 가짓수가 적으며 묻는 질문의 내용도 일반보험에 비하여 간단하며 인수기준도 상대적으로 까다롭지 않은 특징이 있다. 그러나 보험가입이 어려운 사람을 대상으로 하기 때문에 일반보험에 비하여 상대적으로 보험료가 비싸다는 단점도 있다. 간편심사나 간편고지보험도 고지의무는 존재한다 병력이나 치료력이 있는 사람도 가입할 수 있다고 하여 가입시 아무것도 알리지 않아도 되는 것은 아니다. 이 같은 유의사항은 보험청약서에도 내용이 기재되어 있다. 보험사가 묻는 질문들에 대하여 사실대로 알리지 않은 경우,
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 난소에서 발견되는 종양은 물혹에서부터 양성 신생물, 경계성종양, 악성 신생물인 암에 이르기까지 여러 형태가 있다. 난소에서 발견된 종양을 수술적 방법으로 제거하고 난 후 병리조직검사를 통해 최종진단을 내리게 되는데 조직검사 후 내려진 최종 진단에 따라 보험금도 달라지게 된다. 일반적인 암보험에서는 난소의 양성신생물 진단의 경우 보험금이 처리되지 않지만 경계성종양으로 진단될 시에는 암보험 가입금액의 약 10% 내지는 20% 비율로 책정된 보험금을 처리받거나 별도로 약정되어 있는 소액의 보험금을 처리 받게 된다. 난소암 진단 시 분쟁이 없는 케이스라면 암보험이나 암특약의 가입금액을 지급받게 된다. 난소의 경계성종양은 난소암과는 다르며 보험에서도 일반암에 포함되지 않는 병명, 질병분류코드를 받기 때문에 일반암 보험금이 처리될 이유는 없다. 그러나 D코드에 해당하는 난소경계성종양 진단 시에도 손해사정사와 함께 암으로 처리받은 일부 사례들이 있어 검토를 해봐야 한다. 사례를 살펴보자. # 피보험자 A씨는 난소에서 발견된 혹을 제거하고 경계성종양 진단을 받았다. 약관 규정대로 처리받아 정상적인 처리를 받은 것으로 이해하
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험금 청구에 필요한 서류들을 구비하여 빠짐없이 접수한 후에도 추가적인 현장심사 진행되는 케이스가 있다. 보험금 지급 사유의 확인을 위한 현장심사는 다양한 이유로 진행되는데 각 청구 건에 따라 이유는 차이가 있으며 진행되는 절차나 방향도 차이가 있다. 현장심사 시 필요한 서류들이 있으며 병원에 방문하기 위해서는 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 및 위임장이 필요하다. 의무기록을 발급하려면 의료법 시행규칙 별지의 서식을 사용하게 되며 의료기관에서 공통된 서식을 사용하고 있다. 진료기록 열람 및 사본발급 동의서와 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 등을 지참하여 방문한다면 제3자의 경우에도 환자의 진료기록을 발급받을 수 있다. 보험회사에서 현장조사를 추가로 진행하는 절차에 대하여 가입자는 달갑지 않게 생각하는 경우가 많다. 또한 보험금 처리나 해지 등의 문제가 발생할 수 있기 때문에 보험사의 절차에 비협조적인 태도로 일관하거나 동의서, 위임장 등의 작성을 거부하는 경우가 있다. 그러나 현장심사 동의를 거부한다고 하여 보험회사에서 확인이 필요한 사항들이 충분히 확인되지 않는다면 보험금이 처리되지 않으며 병력조사건과 같은 일부 유형은
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 암으로 진단 확정 시 약정한 보험금을 보상하는 보험은 여러 종류가 있으며 일반암, 중대한 암, 고액치료비암, 유사암, 특정암, 여성암 등 다양하다. 그 중 대표적인 것이 일반암 관련 담보와 중대한 암 담보이다. 담보나 특약의 이름이 다르듯이 보상기준도 큰 차이점이 있다. 일반암 일반암은 악성신생물(암) 분류표에 해당하는 질병을 뜻하며 한국질병사인분류상의 C00 ~ C97 사이에 위치하는 (일부 D코드 포함) 악성신생물이 일반암에 해당한다. 다만, 갑상선암(C73), 기타피부암(C44) 등과 같이 보험계약에서 제외하고 있는 악성 신생물은 일반암에서 제외되고 있다. 전암상태(암으로 변하기 이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외하며 상피내암(제자리암), 경계성종양 등은 포함되지 않는다. 또한 C77~C80 코드에 해당하는 이차성 악성신생물 진단 시 원발부위를 기준으로 보상한다는 규정도 있다. 중대한 암 중대한 암 보험금은 CI 보험에서 보상하는 중대한 질병 중 하나로 CI(Critical illness)보험이란 피보험자가 ‘중대한 질병’으로
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