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보험

[전문가칼럼] 폐암 진단이었으나 수술을 받지 못해 진단비 처리가 거절된 사례

 

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 피보험자가 보험 계약 기간 중 암으로 진단되었을 때 지급하는 암진단비는 보험약관에서 정한 여러 기준들을 충족해야 보험금이 지급된다.

 

암진단비 청구 시 제출해야 하는 서류는 크게 2가지로 진단서와 함께 조직검사결과지를 제출해야 하며 보험회사는 청구자가 제출한 진단서와 최종 조직검사 결과를 확인하여 암의 진단 확정 여부를 심사하고 있다.

 

보험에서 정한 암의 정의는 수술의사나 담당 주치의가 아닌 병리의사에 의한 진단이 내려져야 하고 조직검사, 미세침흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 진단이 내려져야 한다.

 

그러나 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암으로 인정될 수 있으나 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 입증할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다.

 

약관은 수술을 받지 못하는 상황인 경우, 환자의 몸 상태가 좋지 않은 경우, 종양이 위험한 위치에 있어 조직검사가 불가능하거나 어려운 경우 등 조직검사가 불가능한 상황에서 환자의 담당의사가 암으로 진단한 경우 그 임상학적 진단을 암으로 인정한다는 규정이다.

 

보험약관에 임상학적 진단에 관한 규정이 있으며 의사가 암으로 진단을 내린 진단서가 분명하게 있음에도 암 진단을 인정하지 않은 사례들이 확인되고 있으며 이유도 다양하다.

 

암으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 입증할 기록이나 증거가 불충분하다는 이유, 청구자가 제출한 진단서, 진료기록 등과는 다른 의학적 견해가 있는 경우 등 여러 이유로 암 진단을 인정하지 않고 있다. 사례를 살펴보자.

 

#A씨는 심한 체중 감소와 구역감으로 응급실에 내원하였고 폐렴 의심 소견으로 대학병원으로 이송되었다. 코로나 의심 소견이 있었으나 음성 반응이 나왔고 응급실에서 시행한 CT 검사에서 폐암 의심 소견이 나왔다.

담당 의사는 환자를 입원시켜 폐암 의심 부위에 대한 조직검사를 시행하려고 하였으나 환자의 기저질환과 호흡곤란 등의 양호한 건강상태가 아니었기 때문에 조직검사를 할 수 없었다.

환자는 병원에서 치료를 받았으나 상태가 악화되어 결국 사망하였다.

응급실 내원 병원과 대학병원 두 곳의 병원 모두 폐암 진단을 내렸기 때문에 유족은 보험회사에 폐암 진단비를 청구하였다.

보험회사는 심사 후 폐암으로 확정되었다는 근거가 확인되지 않으며 진료기록부 확인 결과 폐암에 관한 의심, 의증 등의 표현만 있어 암으로 확정 진단을 받은 것이 아니라고 주장하였다.

병원의 의무기록에는 “R/O Lung cancer”(폐암 의심) 소견이 있었으나 조직학적 폐암으로 확정할 수 있는 결과는 없었다.

 

암의 진단 확정에 있어 약관에 병리 진단이 어려운 경우 임상적 진단을 암으로 인정한다고 규정하고 있으나 조직검사를 받지 않은 암 진단에 관한 보상 청구 건에서 다양한 분쟁들이 발생하고 있다.

 

일반적인 암은 수술이나 생검으로 조직검사 후 확정 진단을 내리지만 환자 상태가 좋지 않거나 뇌와 같은 위험 부위에 있는 종양은 조직학적 진단이 어렵거나 불가능하다.

 

약관에서 규정하고 있는 병리학적 진단이 불가능한 경우 임상학적 진단을 암의 진단으로 인정하겠다는 규정이 있으나 병원에서 작성되는 각종 진료기록부(진료차트)의 내용에서 의증이나 추정으로 표현되어 있다면 보험회사가 임상학적 암으로 진단이 확정되지 않은 근거로 볼 수 있다는 주장을 하게 된다.

 

의사가 암으로 판단하여 환자에게 발행한 진단서가 있었지만 최초 응급실 내원부터 사망까지 100장이 넘는 의무기록에서 확인된 의증, 추정 등의 표현들이 보험금 지급 거절의 이유가 되었다.

 

또한 사망진단서의 내용도 사망하게 된 직접적인 원인인 직접사인이 폐암이 아닌 폐렴으로 작성되어 있어 폐암으로 사망한 것이 아니라는 주장이 있었다.

 

임상학적 암의 진단에 있어 병리진단이 불가능한 이유와 주치의 진단이 명확하게 있어도 진료기록 등에서 추정, 의심 등으로 표현된 내용들 때문에 보상 분쟁이 발생하고 있으나 각 사례에 맞는 객관성 있는 근거들이 제시되어야 보상 문제 해결 가능성이 높아지게 된다.

 

보험금 지급 관점에서 볼 때 임상학적 진단은 조직학적 진단보다 불완전한 것이 사실이지만 진단 확정으로 볼 수 있는 여러 객관적 근거들이 함께 제시된다면 인정될 수 있다.

 

환자의 흉부 CT 검사 결과 등을 토대로 명확한 폐암 진단이라는 사실관계를 객관성 있게 입증하여 손해사정 절차를 다시 진행하였고 문제를 해결하였다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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