(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험에서 보상 대상이 되는 질병이나 사고 등은 보험약관을 확인해야 한다.

 

암보험의 경우 보상 대상이 되는 종양들을 구분하고 있으며 우리나라의 질병분류를 기준으로 하고 있다. 약관에서 정한 보험금 지급 대상은 아래와 같다. (보험마다 상이)

 

 

 

 

제자리암은 과거 상피내암과 동의어로 용어는 다르지만 질병분류코드는 과거의 상피내암 분류나 현재의 제자리암 분류가 같다. A~Z코드 중에서 D00~D09코드에 위치한다.

 

보상 실무에서의 제자리암은 의사가 써준 진단서의 병명이나 코드와 같은 내용으로만 판단하는 것이 아닌 병리의사의 병리조직검사 결과를 토대로 제자리암 진단 여부를 확인하고 있다.

 

일반적인 암보험에서의 제자리암 진단의 경우 암으로 보험금이 처리될 수 있는 금액의 일부만이 지급되며 보상비율 10~20% 정도로 처리되거나 별도로 보험증권에 기재된 금액이 처리대상이다.

 

암과 제자리암은 보험금 지급 금액의 차이가 크며 보험료 면제 혜택도 차이가 있다.

 

암 진단확정 시 차후에 납입해야 할 보험료를 면제하는 보험들이 있지만 제자리암 진단 시에는 보험료를 면제하는 조건은 찾기 힘들다. 제자리암 진단 시 암과 동일한 조건의 보험금을 지급하거나 보험료를 면제해주는 조건의 보험은 극히 일부다.

 

제자리암은 의학적으로도 암이 아니며 보험에서도 암이 아니지만 암 관련 보험금 지급사유를 입증하여 암으로 보험금이 지급된 사례들이 있다.

 

제자리암 진단을 받았지만 일반암 기준의 보험금 처리를 받은 사례들을 살펴보자.

 

#피보험자 A씨는 방광에 종양이 있어 수술을 권유 받았고 비뇨기과 전문의는 방광암으로 초기 진단한 후 수술하였다. 초기 진단과 달리 병리조직검사 결과에서 제자리암 소견이 나와 진단서는 방광의 제자리암종 및 D09.0코드로 발행하였다. 다른 제자리암과 달리 재발의 가능성이 높다는 설명을 들었지만 주치의는 암으로 진단하지 않았다. 보험회사에 보험금을 청구하자 제자리암에 해당하는 금액만 지급되었다.   #피보험자 B씨는 동네 병원에서 내시경검사를 받았다. 단순한 용종인 줄 알았는데 조직병리검사 결과를 거쳐 내려진 진단은 결장의 제자리암종 및 D01.0코드를 받았다. 간단한 내시경 시술로 조직을 제거한 후 나온 진단이며 별도의 추가 치료는 필요하지 않으며 약물 처방도 필요 없다는 설명을 들었다. 향후 정기적으로 내시경 검사를 받으라는 권유와 함께 치료가 마무리되었다. 보험회사에 보상 청구를 하자 제자리암 진단으로 처리되고 마무리되었다.

 

제자리암 진단 시 보험약관에서 정한 금액이 보험금으로 처리된다는 규정이 있기 때문에 제자리암 이외의 암이나 경계성종양 등 별도의 추가 보상을 요구할 수 없는 것은 분명하다.

 

그러나 의사의 진단이 제자리암이라고 하더라도 보험 기준에서 암으로 볼 수 있다는 명확한 증명이 된다면 암으로 인정될 수 있다.

 

모든 사례가 가능성이 있는 것은 아니며 각각의 사례에 맞는 서류를 검토하여 가능성을 확인해봐야 한다.

 

소개한 2가지 사례는 각각 제자리암 진단을 받았고 보험금도 제자리암으로 처리되었지만 서류 재검토 후 손해사정사 선임을 통해 일반암으로 진행한 사례들이다.

 

A씨의 사례는 방광의 제자리암종 진단을 받았지만 보험 계약에서 정한 암에 해당하는 C코드 진단으로 볼 수 있는 검사결과가 있었기 때문에 일반암 진단비 지급으로 손해사정 절차를 진행할 수 있었다.

 

B씨의 진단은 동네병원에서 내시경 검사 중 받은 시술이었고 입원도 하지 않았지만 조직검사 결과에서 암으로 볼 수 있는 소견이 있어 손해사정 절차를 진행할 수 있었다.

 

제자리암 진단을 받은 모든 사례가 암으로 보상될 수 있는 것은 아니다. 그러나 소개한 사례들은 병리검사 결과가 제자리암으로 나왔지만 일반암으로 보상받은 사례이다.

 

보험금의 지급 결정은 반드시 의사의 진단이나 의사가 부여한 질병코드 번호만으로 결정되는 것이 아니다. 암으로 진단이 되었어도 암보험금으로 받지 못한 다양한 분쟁사례들이 발생하고 있다.

 

암보험금의 지급 여부에 관한 판단은 보험 관점에서의 지급 대상이 될 수 있는지를 봐야 하며 보험회사의 지급 거절 주장을 이겨낼 수 있는 명확한 증명이 동반되어야 문제를 해결할 수 있다.

 

 

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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