(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험에서 보상하는 뇌졸중은 자발성 뇌출혈(외상성 제외), 뇌경색증, 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥과 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착으로 구분된다. 우리나라의 질병분류코드를 기준으로 확인해보면 I60~I66 사이의 코드가 해당되며 I64 코드는 제외된다.
뇌경색은 I63 분류코드에 위치하며 발병 시점에 따라 급성, 만성으로 구분이 가능하다. 뇌졸중 진단비 지급을 두고 보상 분쟁이 발생하는 뇌경색은 여러 종류가 있는데 주로 진단서의 내용에서 문제가 발생하는 것이 아닌 MRI, MRA 등의 정밀검사 결과에서 분쟁이 발생한다.
그 중 만성 뇌경색 진단의 경우 현재 발생한 뇌경색증이 아니라는 이유를 들며 주치의 면담이나 의료자문 등을 통해 병명을 뇌경색증의 후유증으로 변경하고 질병분류코드도 I63 코드가 아닌 I69.3(I693) 코드 부여가 적절하다는 의견으로 보험금 처리를 거부하는 사례들이 발생하고 있다.
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I63 – 뇌경색증 질병코드 예시 : I63.8 기타 뇌경색증, I63.9 상세불명의 뇌경색증 등 I69 – 뇌혈관질환의 후유증 질병코드 예시 : I69.1 뇌내출혈의 후유증 , I69.3 뇌경색증의 후유증 등 |
I63 코드의 경우 뇌졸중 분류표에 분명히 포함되는 코드이지만 I69 코드는 뇌졸중 보험금 보상 대상 범위에 해당되지 않는 코드다. 그 밖에도 I63 코드가 아닌 R코드, G코드 등으로 분류되는 질병코드를 주장하기도 한다.
만성 뇌경색으로 진단되었는지를 살펴보려면 MRI, MRA 등의 영상정밀검사 결과가 기록된 결과지를 봐야 한다. 이 서류는 담당의사가 아닌 영상의학과 소속의 의사가 작성한다. 병원에서 발급 받을 수 있는 서류이며 뇌졸중 진단비 청구 시 보험사 측에서 필수 제출 서류로 정하고 있다.
영상검사에 대한 판독 결과지에는 chronic infarction, old infarction 등과 같은 소견이 기재되는데 진단서의 병명에 뇌경색증으로 표기가 되어 있으며 질병분류번호 I63 코드가 기재된 진단서가 발급되었어도 뇌졸중 진단비 지급을 두고 분쟁이 발생하고 있다. 사례를 살펴보자.
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#피보험자 A씨는 심한 두통으로 병원에 내원하였다. 두통의 원인을 찾기 위하여 MRI 등의 검사가 필요하다는 의사의 의견이 있어 여러 검사를 받았고 최종진단은 기타 뇌경색증, 질병분류번호는 I63.8(I638) 코드를 받았다.
보험 약관에서 정한 뇌졸중에 포함되었기 때문에 보험금 청구를 했으나 보험회사는 현장심사가 필요하다고 안내하였다. 현장심사 절차에서 여러 동의와 위임, 다른 병원에 의료자문을 받아야 한다는 내용에 대한 동의를 요구하여 모든 절차에 별다른 의심 없이 동의하였다.
약 1개월이 지난 후 뇌졸중 진단비 처리는 되지 않는다고 통보 받았다. 그 이유는 MRI 판독 서류에 만성 뇌경색 진단이 확인되었기 때문에 현재 발생한 뇌경색이 아닌 지나간 흔적만 있는 상태로 기타 뇌경색증이 아닌 I69.3 코드에 해당하는 뇌경색증의 후유증 진단이 적절하다는 의견으로 보험금 처리를 거부하였다.
#피보험자 B씨는 심한 두통이 지속되어 가까운 병원에서 약물 치료를 받았으나 호전이 없어 대학병원에 내원하였다. 담당 주치의는 MRI 검사가 필요하다는 소견으로 검사를 진행하였고 검사 후 상세불명의 뇌경색증 및 I63.9(I639) 코드로 진단이 확정되었다.
보험금 청구를 하자 보험회사는 뇌경색 진단으로 볼 수 없는 내용이라며 보상 처리를 거부하였다. 현재 발생한 뇌경색이 아닌 과거에 발생한 뇌경색으로 상세불명의 뇌경색증 진단은 적절치 않다고 환자에게 설명하였다. 환자의 MRI 검사 결과 판독지에는 old infarction 내용이 있었다. |
chronic infarction, old infarction 등과 같은 만성 뇌경색으로 볼 수 있는 검사 결과가 있다면 뇌졸중 보상 문제가 발생하고 있다.
보험금 지급 거절의 방식은 보험회사의 직원이 직접 방문하거나 보험회사에서 업무를 위임한 손해사정회사의 직원이 청구인을 면담하고 각종 동의서에 서명을 요청한다.
확보한 동의서와 위임장을 토대로 환자를 담당하는 의사를 면담하여 진단에 대한 질문을 하고 소견서 형태로 서류를 확보하여 뇌경색증이 아니라는 증명을 하거나 제3의료기관의 의사에게 환자의 의무기록 및 CD 등을 보내고 자문을 구하여 뇌경색증 진단이 아니라는 의료자문회신서를 받아서 보험금 지급 거절의 근거로 사용하고 있다.
만성 뇌경색 진단 후 보험금 처리에 필요한 서류들을 구비하여 제출하였음에도 추가적인 확인이 필요하다고 안내를 받는다면 뇌졸중 진단비 보상 문제가 발생할 가능성이 높다.
보험회사의 주장이 타당한 경우도 있지만 만성 뇌경색 진단이라고 하여 무조건 뇌졸중 진단비 보험금을 처리 받을 수 있는 것은 아니다.
뇌경색증에 해당하며 뇌경색증의 후유증으로 볼 수 없다는 증명이 동반된 분쟁을 진행한다면 결과는 달라질 수 있다.
사례마다 보험에 가입한 내용, 진단 및 치료 내용, 병력이나 나타난 신경학적 증상, 신경학적 결손으로 볼 수 있는 환자의 상태, 약물치료 여부, MRI 등의 검사 결과 등은 차이가 있으므로 해결의 방법 또한 각각의 사례에 맞게 준비해야 한다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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