(조세금융신문=박소현 기자) 충남 예산에 사는 김모(68세,여)씨는 지난 2005년 9월 삼성생명 유니버셜종신보험을 가입했다. 그 후 나이가 들면서 양측 무릎에 퇴행성 관절염이 발생해 2017년 인공관절치환수술을 받았다.
김씨가 가입한 보험은 장해 50% 이상이면 보험료 납입을 면제 받을 수 있는 혜택이 있다. 이에 김씨는 동일한 원인으로 여러 신체부위 장애가 발생한 경우 합산한다는 약관 규정에 따라 양 무릎 장해 60%로 보험금 납입면제를 신청했다.
하지만 삼성생명 측에서는 자문을 구한 의사가 “류마티스 관절염 등의 전신 질환이 없는 양측 슬관절염의 경우 각기 다른 질병이 비슷한 시기에 발병했을 뿐 동일한 원인에서 기인한 것이라 볼 수 없다”는 소견을 냈다며 보험료 납입면제 신청을 거절했다. 환자를 직접 보지도 않은 채 소견을 낸 자문의가 누구인지는 공개하지 않았다.
반면 또다른 의료전문가는 위 사례에 대해서 “사람은 직립보행하기 때문에 양다리 퇴행성이 발생하지, 한 측만 오는 경우는 흔하지 않다”며 “재해사고라면 몰라도 질병으로 한 사람 몸에 오는 관절염이 오른쪽 다리와 왼쪽 다리가 발병원인이 다르다는 것은 상식 밖의 억측이다”라는 상반된 의견을 보였다.
이처럼 보험사가 정체불명 자문의사의 소견서를 근거로 보험금 지급이나 납입면제 등을 거절하는 사례가 논란이 되고 있다. 하지만 이를 제재해야 할 금융감독원에서는 이러한 행위에 대해 수수방관하는 실정이다.
금융소비자연맹에 따르면 현재 보험사들은 자사 자문의에게 연간 180억원에 달하는 자문료(연간 180억)를 지급하고 있다. 특히 삼성생명에서 가장 많은 의료자문의(36.6%)를 운영하는 것으로 나타났다.
보험사 자문의들은 소견서에 이름을 적지 않은 채 보험사가 원하는 대로 ‘객관성과 공정성’이 결여된 자문을 제공한다. 이러한 자문들은 주로 보험사가 고객에게 보험금 지급 등을 거부하는 근거로 사용된다.
실제로 금소원에 따르면 지난 2016년 한 해 동안 보험사가 자문의에게 자문을 구한 총 257건 가운데 85.6%인 220건에서 보험금 지급이 거절된 바 있다.
금융소비자연맹 오중근 본부장은 “상식적으로도 당연히 동일한 원인임에도 각각 다른 원인으로 발생해 보험료면제가 되지 않는다는 황당한 자문의 소견에 의한 지급거부는 어려움에 빠진 소비자를 농락하는 것으로 밖에 볼 수 없다”고 말했다.
그는 이어서 “환자를 보지도 않고 이름을 밝히지 않은 채 진단서를 발행하는 것은 명백히 의료법 위반행위"라며 "이는 의사가 보험사 돈을 받고 떳떳하지 못한 소견서를 작성해주는 행위로 돈 받고 양심을 파는 파렴치한 행위"라 강하게 비판했다.
[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]
