2025.02.11 (화)

  • 맑음동두천 5.1℃
  • 맑음강릉 8.8℃
  • 맑음서울 6.4℃
  • 맑음대전 8.2℃
  • 맑음대구 8.9℃
  • 맑음울산 6.5℃
  • 맑음광주 8.8℃
  • 맑음부산 7.4℃
  • 맑음고창 7.5℃
  • 맑음제주 10.5℃
  • 맑음강화 4.4℃
  • 맑음보은 6.9℃
  • 맑음금산 8.2℃
  • 맑음강진군 7.6℃
  • 맑음경주시 9.8℃
  • 맑음거제 5.7℃
기상청 제공

예규 · 판례

[예규·판례] '실손보험 보장' 진료 비용만 높인 병원…대법 "불법행위 아냐"

보험사, 백내장 수술 렌즈값 내리고 검사비 올린 의사 상대 손배배상소송 패소

 

(조세금융신문=박청하 기자) 대법원이 '병·의원이 실손보험 보장이 되는 검사비는 올리고 보장 대상에서 빠진 항목은 가격을 내린 것을 보험사에 대한 불법행위로 볼 수 없다'는 판단을 내놨다.

 

대법원 3부(주심 이숙연 대법관)는 A 보험사가 안과 의사 B씨를 상대로 '백내장 검사비를 사실과 다르게 기재해 실손보험금을 지급하게 했다'며 낸 손해배상청구 소송에서 원고 일부 승소로 판결한 원심을 깨고 최근 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.

 

백내장 수술은 수정체 혼탁 부분을 제거한 후 단초점이나 다초점 인공수정체(렌즈)를 삽입하는 방식으로 진행되는데, 단초점 렌즈 삽입술은 국민건강보험 급여 대상이지만 다초점은 비급여 대상이다.

 

대신 실손보험은 다초점 렌즈 삽입술 비용을 보장해 줬는데 2016년 실손보험 표준약관이 개정되면서 다초점 렌즈 삽입술에 필요한 검사비만 보장이 되고 렌즈 비용은 보장 대상에서 빠졌다.

 

그러자 B씨는 다초점 렌즈 비용을 100만∼120만원에서 60만원으로 내리고, 수술에 필요한 눈 계측검사 비용은 40만∼45만원에서 120만원으로 인상했다.

 

B씨뿐 아니라 당시 여러 안과 의원이 이렇게 수술 가격을 조정한 사실이 알려졌다.

 

A보험사는 B씨에게 수술받은 83명에게 총 3억3천만원의 실손보험금을 지급한 이후 "B씨가 허위 진료비 명세서를 발급해 보험금 사기를 방조했다"며 손해배상 청구 소송을 냈다.

 

1심은 원고 패소로 판결했으나 2심은 A보험사의 청구를 일부 받아들여 2억2천여만원을 배상하라고 판결했다.

 

하지만 대법원은 "A사의 보험금 지급 부담이 늘어난 것으로는 보인다"면서도 "국민건강보험 요양급여 기준규칙상 비급여 진료 행위 비용은 요양기관과 가입자 사이 사적 자치에 맡기고 있다"며 원심 판단을 뒤집었다.

 

비급여 진료비는 당사자 간 합의에 따라 자유롭게 책정할 수 있으므로 가격 변경을 불법으로 볼 수 없다는 것이다.

 

그러면서 "B씨가 비급여 진료비 내역을 환자들에게 일관되게 적용했고 실제 진료행위에 해당하는 진료비를 청구했으며, 피보험자들은 진료비 내역대로 보험금을 청구한 이상 B씨와 피보험자들이 A사에 대해 사실과 다른 내용의 보험금을 청구했다고 보기는 어렵다"고 밝혔다.

 

 

[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]

관련기사













전문가 코너

더보기



[송두한 칼럼] 위기의 한국경제, 최고의 경제정책은 탄핵정국 조기 종식이다
(조세금융신문=송두한 전 민주연구원 부원장) 한국경제는 한 치 앞도 내다보기 어려운 비상경제 상황에 직면해 있다. 내수경제는 ‘자기파괴적 세수펑크 사이클’(세수펑크 충격⟶고강도 민생 긴축⟶내수불황⟶성장률 쇼크⟶추가 세수펑크)에 노출돼 구조적 소득감소가 만성적 내수불황으로 이어지는 악순환에 빠진 상태다. 이처럼 지난 몇 년간 경제 체질이 허약해질 대로 허약해진 상황에서 ‘12.3 내란 사태’가 충격 전이 경로인 환율시장을 때리면서 외환발 금융위기가 발현할 수 있다는 우려가 커지고 있다. 특히, 국내 금융시장이 조직적 자본 유출 충격에 노출되면서 원-달러환율은 선험적 환율방어선인 1,400원이 완전히 뚫린 상태다. 국내 증시는 탄핵정국이 장기화되면서 글로벌 왕따 시장으로 전락해 버렸다. 내수경제는 성장 궤도가 기조적으로 낮아지는 저성장 함정에 빠질 위기에 처해있다. 내란사태발 경기충격으로 2024년 성장률이 2%대 초반에서 1%대 후반으로 주저앉을 가능성이 높다. 이 경우, 2년 연속 ‘1%대 성장’이라는 초유의 사태가 현실화될 수 있다. 지난 60여 년 동안 한국경제가 1%대 이하의 성장률을 기록한 사례는 5번에 불과한데, 금융위기가 아니면서도 1%대 저성장
[초대석] 고석진 서울본부세관장 "새로운 미래로 나아갈 ‘터닝포인트의 해’ 만들 것
(조세금융신문=안종명 기자, 촬영=이학명 기자) 지난해 9월 30일 서울본부세관장(이하 서울세관장)으로 취임한 고석진 서울세관장은 단순히 새로운 직책을 맡는 데 그치지 않았다. 서울세관장으로 부임한 지 갓 100일을 넘긴 그는 대한민국 경제 관문의 중심인 서울세관에서 소비재 산업부터 반도체·디스플레이 등 첨단산업에 이르기까지 다양한 업종의 수출입을 뒷받침하며 ‘기업지원’과 ‘관리’에 중점을 두고 업무에 임하고 있다. 그의 리더십은 무역 패러다임 변화, 급변하는 정치 환경, 세관 절차에서의 혁신 필요성 등 전례 없는 도전에 직면한 시점이어서 더욱 주목받고 있다. 고석진 서울세관장은 본지와의 인터뷰를 통해 취임 후의 경험을 되돌아보고 현재의 불확실성을 겪고 있는 기업들의 체계적인 지원과, 어떻게 하면 좀 더 효율적인 기관으로 거듭날지에 대한 비전을 제시했다. 수출지원 대책 마련, 미국 트럼프 대통령 취임 후 글로벌 무역 대응방안 뿐만 아니라 서울세관이 마주한 과제들, 그리고 미래를 위한 전략에 대한 그의 솔직한 얘기를 들어봤다. “수출지원합동추진단 통해 원스톱 수출 지원에 최선 다하겠다” 고석진 서울세관장은 어려운 대내외 환경 속에서도 중소 수출입 기업이 어떻게