[전문가 칼럼] 보험사∙환자 간 계속되는 분쟁...위장관기질종양(GIST) 진단 문제
(조세금융신문=최윤근 손해사정사) 위장관기질종양(GIST)에 대한 질병분류코드 적용 차이로 인해 보험금 지급에 큰 차이를 보이면서, 환자와 보험사 간의 분쟁이 잦아지고 있다. 의료기관별로 서로 다른 코드가 적용되는 가운데, 보험사의 지급 기준 또한 일관되지 않아 소비자들의 혼란이 커지고 있다. <사례> A씨는 대학병원에서 위내시경 중 종양이 발견돼 수술을 받았다. 수술 후 조직검사에서 위장관기질종양(GIST)으로 확진됐고, 담당의사는 한국표준질병사인분류(KCD) 상 경계성종양에 해당하는 'D37.1' 코드를 진단서에 기재했다. 이에 따라 보험사는 A씨에게 ‘경계성종양 진단비’만을 지급했다. 반면, 동일한 질환으로 다른 대학병원에서 진료받은 B씨는 진단서에 **위암을 의미하는 C16 코드**가 기재됐다. 그러나 B씨가 보험사로부터 수령한 보험금은 A씨와 동일한 수준에 머물렀다. 질병코드는 달랐지만, 결과는 같았던 것이다. 사례와 같이 동일한 질병에 대해 서로 다른 진단명과 질병분류번호가 부여되는 까닭과,그럼에도 불구하고 동일한 보험금을 지급 받는 까닭은 ‘어떤 의학기준을 적용하는지’와 더불어 ‘종양의 성격’에
- 최윤근 손해사정법인 더맑음 대표
- 2025-05-19 15:32