(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌출혈 진단 시 보험계약할 때 약정한 보험금을 지급하는 형태의 보험이 있는데 이 담보는 주계약보다는 특약형태로 가입하고 있으며 실손보험에서 건강보험, 종신보험에 이르기까지 다양한 특약형태로 가입되어 있다.

보험계약에서 정한 뇌출혈 진단 시 가입금액을 지급하는 방식이며 보상이 되는 범위와 진단 확정 방법은 약관에서 상세히 명시하고 있다.

뇌출혈의 정의 및 진단 확정 예시(각 보험계약마다 상이함)

뇌출혈은 신체 내부의 원인으로 발생하는 비외상성 또는 자발성 뇌출혈과 사고, 외력 등과 같은 신체의 외부요인에 의하여 발생하는 외상성 뇌출혈로 구분할 수 있다.

외상성과 비외상성 뇌출혈을 질병코드로 구분해보면 아래와 같다.

뇌출혈은 발생 원인에 따라서 받게 되는 질병코드가 달라지는데 보험약관에서 정한 뇌출혈 분류표에는 외상성 뇌출혈의 경우 진단비 지급 대상이 되고 있지 않다.

따라서 비외상성이나 자발성 뇌출혈과 같이 I 코드로 질병코드가 시작되는 경우에만 보상하며 S코드로 시작하는 외상성 뇌출혈인 경우에는 보상대상이 되고 있지 않은 것이다.

뇌출혈 진단비 관련 보상 문제는 비외상성 뇌출혈로 진단을 받았지만 이를 외상성으로 주장하는 사례들인데 뇌출혈로 분류되는 I 코드를 부여받았지만 외상성에 해당하는 S 코드로 주장하여 보험금 지급을 하지 않는 사례들이 발생하고 있다.

반대의 경우를 살펴보면 외상성 뇌출혈의 경우 진단비 지급대상이 되고 있지는 않지만 사망보험금이나 후유장해 특약의 경우 일반적으로 질병에 비하여 보험금액이 더 크다.

이 경우에는 외상성 뇌출혈을 비외상성 뇌출혈로 주장하여 사망보험금이나 후유장해 보험금의 지급을 거부하는 보험분쟁사례들이 발생하고 있다.

모 보험회사에서 발생한 2가지 뇌출혈 사례를 살펴보자.

위 사례와 같은 보험회사에서 발생한 다른 뇌출혈 사례를 살펴보자.

2건의 사례는 진단명이 급성 경막하 출혈이었지만 청구자가 어떤 유형의 보험금을 청구하였는지에 따라 보험금 심사 결과는 다르게 판단한 것이다. 2건의 사례 모두 보험금 지급을 거부하는 쪽으로 판단한 것이다.

위 사례를 세부적으로 살펴보면 발병의 경위나 환자의 병력, 향후 상태 등에서 차이가 있긴 하지만 급성 경막하 출혈이라는 동일한 진단명이었으며 정밀검사를 토대로 치료의사에 의하여 판정된 사례이다.

진단비 청구를 한 사례에서는 보상 대상에 해당하지 않는 외상성으로 주장하였으며 재해사망보험금을 청구한 사례에서는 비외상성으로 주장한 것이다.

뇌출혈의 진단이나 원인에 따라서 보험금 지급여부는 달라질 수 있으므로 유의해야 하며 보험금 청구 후 심사나 조사과정에서도 보험회사에게 유리한 쪽으로 진단명이나 코드가 변경될 수 있으니 가입자들의 주의가 필요하다.

보험 분쟁은 보험회사의 판단에 따라서 발생하고 있다. 가입자의 청구 내용과 반대되는 증거의 제시를 토대로 보험금 지급을 거부하고 있다.

그렇지만 청구자 측에서도 구체적이고 명확한 증명, 반대근거의 제시 등 대응방향에 따라서 처리 결과가 달라질 수 있으므로 보험금 지급을 거부당했다면 반드시 재검토를 해야 한다.

[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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