(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 건강검진이나 의사에게 진료 등을 받은 후 정기적으로 관찰을 해보자고 하거나 주기적인 검사가 필요하다는 소견을 받는 경우가 있다.
건강상으로는 큰 이상이 없으며 의학적으로도 별 문제가 되지 않는 상태라고 하더라도 미래에 발생할 사고나 질병 등을 보상하는 보험에서는 다르게 볼 수 있다.
나라에서 하는 건강검진이나 직장에서 하는 검진 등과 달리 어떠한 병이나 이상 소견으로 인하여 병원에 정기적으로 가게 된다면 의료보험 처리 대상이 되고 이력이 남게 된다. 또한 진단서가 발급될 수 있으며 진단서나 병원기록 등에 병명과 질병기호가 부여되기도 한다.
예를 하나 들어보면 건강검진에서 갑상선 결절이 발견되었고 이후 병원에 내원하여 검사들을 받은 후 단순 갑상선 결절이 확인되었다면 건강검진 이후 발생한 의료비는 의료보험 처리가 되며 병원에 요청 시 진단서도 발급될 수 있다. 진단서 병명 항목에 갑상선 결절 및 질병분류기호 E04.1 등의 결절 관련 코드가 부여된다.
보험은 다양한 환경과 조건을 가진 가입자들의 위험의 정도를 평가하여 가입 여부를 결정하므로 가진 위험이 높다고 판단한다면 보험 가입을 거절할 수 있다. 또한 위험요소를 정확하게 보험사에 알리지 않은 상황이 있을 수 있으므로 계약 전 알릴 의무 규정을 두고 있다.
계약자, 피보험자가 위험을 정확하게 알리지 않아 고지의무위반이나 계약 전 알릴 의무 위반으로 볼 수 있다면 보험이 해지되거나 보험금 처리가 거절될 수 있다.
여기에서 의미하는 위험은 보험 관점이기 때문에 의학적으로 큰 위험성이 있거나 수술을 받아야 하는 상황이 아니라고 하더라도 미래에 발생할 위험이나 손해가 높을 것으로 예상되는 위험이라면 보험 가입이 거절될 수 있다.
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질문서 내용 예시 (일부) 1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? → 질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약 2. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까? |
가입 시 보험사가 묻는 질문은 여러 가지로 구성되어 있으며 보험마다 다르다. 질문서의 내용에 해당되는 것이 있다면 성실하게 알려야 한다.
입원이나 7회 이상 통원, 수술 등을 묻기도 하고 질병의 확정진단이나 의심소견, 추가검사나 재검사와 같은 질문도 포함되어 있다.
건강상태에 아무런 이상이 없고 각종 검사 결과도 정상이라면 정기적으로 검사나 관찰이 필요한 상태라고 볼 수 없다. 그러나 의사의 판단에 의하여 정기적으로 검사를 받아야 하는 상태라면 질병확정진단, 추가검사 또는 재검사 등의 알려야 할 의무사항에 해당될 수 있기 때문에 주의해야 한다. 사례를 살펴보자.
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#피보험자 A씨는 건강검진에서 만성 B형간염 보균자 판정을 받았다. 검진 후 정기적으로 혈액검사, 간수치에 관한 검사와 초음파 검사가 필요하다고 의사가 판단하였고 병원에 내원하여 정기적으로 검사를 받은 사실이 있었다.
의사의 진단은 비활동성 B형 간염이었으며, 치료는 필요치 않은 상태로 바이러스제 등의 약물처방 없이 정기적으로 검사만 받았으며, 신체에 특별한 이상은 없는 상태였다.
이후 보험에 가입하였는데 가입 후 약 1년 정도가 지난 후 간암으로 진단이 되어 보험금 청구를 하였고 보험사는 과거 정기적인 검사를 받은 사실이 고지의무위반에 해당한다며 보험을 해지하고 청구한 암진단비도 지급을 거부하였다.
해지와 보험금 지급 거절의 근거는 환자의 진료기록에서 만성 B형간염으로 진단을 받은 내용과 함께 추가검사 및 재검사를 받은 사실이 고지의무위반에 해당한다고 판단하였다.
#피보험자 B씨는 신체에 작은 결절이 있어 추적관찰이 필요하다는 소견을 받았다. 정기적으로 초음파 검사를 받아야 한다는 내용과 함께 작은 결절이라서 자연적으로 없어질 수도 있다는 설명을 의사에게 들었다. 이후 보험에 가입하였다.
보험 가입 후에도 정기적으로 검사를 받은 사실이 있었으며 결절은 크기가 커져 수술이 필요한 상태로 진행되어 수술을 받게 되었다.
보험금을 청구했으나 보상 처리는 거절되었다. 보험사의 의견은 보험가입 이후에 발생한 질병이나 사고가 보상 처리 대상이지만 이번에 수술한 결절은 보험 가입 전부터 진단이 되었던 내용이 있었기 때문에 보험 가입 전 동일 진단을 받은 내용으로 보험금 처리는 되지 않았다. |
병원에 정기적으로 내원하거나 검사를 받는 경우 고지의무나 알릴 의무 대상이 될 수 있다.
그러나 신체에 큰 이상이 없으며 의학적으로 위험하지 않은 상태라는 설명을 들은 경우 보험 가입 시 알려야 할 대상으로 생각하지 않는 가입자들이 많다.
보험은 미래에 발생할 사고나 질병을 보상하는 상품이기 때문에 미래에 발생할 위험을 평가하여 가입 여부를 결정하므로 의사가 설명하는 의학적인 관점과 차이가 있다.
정기적으로 진료나 검사를 받은 사실이 있다면 보험 가입 시 알려야 할 의무사항에 해당될 수 있으며 보험 가입 전 발병한 내용은 보상이 되지 않을 수 있으므로 가입 시 유의해야 한다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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