(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 난소에서 발견되는 종양은 물혹에서부터 양성 신생물, 경계성종양, 악성 신생물인 암에 이르기까지 여러 형태가 있다.
난소에서 발견된 종양을 수술적 방법으로 제거하고 난 후 병리조직검사를 통해 최종진단을 내리게 되는데 조직검사 후 내려진 최종 진단에 따라 보험금도 달라지게 된다.
일반적인 암보험에서는 난소의 양성신생물 진단의 경우 보험금이 처리되지 않지만 경계성종양으로 진단될 시에는 암보험 가입금액의 약 10% 내지는 20% 비율로 책정된 보험금을 처리받거나 별도로 약정되어 있는 소액의 보험금을 처리 받게 된다. 난소암 진단 시 분쟁이 없는 케이스라면 암보험이나 암특약의 가입금액을 지급받게 된다.
난소의 경계성종양은 난소암과는 다르며 보험에서도 일반암에 포함되지 않는 병명, 질병분류코드를 받기 때문에 일반암 보험금이 처리될 이유는 없다. 그러나 D코드에 해당하는 난소경계성종양 진단 시에도 손해사정사와 함께 암으로 처리받은 일부 사례들이 있어 검토를 해봐야 한다.
사례를 살펴보자.
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# 피보험자 A씨는 난소에서 발견된 혹을 제거하고 경계성종양 진단을 받았다. 약관 규정대로 처리받아 정상적인 처리를 받은 것으로 이해하고 있었다. 보험금 지급 처리 후 우연히 질병에 대한 검색을 하다가 난소경계성종양에 대한 암보상 사례를 확인하게 되었다. 이후 보험회사에 이의제기를 하였지만 암으로 진단되지 않은 사례이며 담당의사의 진단 또한 암이 아닌 경계성종양에 해당하는 진단이며 보험금 지급사유에 대한 증명은 가입자 측에 있기 때문에 난소암 진단을 받았다는 구체적인 증거도 없어 보험금이 처리될 이유가 없다고 안내 받았다.
# 피보험자 B씨는 난소수술 후 난소경계성종양 진단을 받았다. 주치의는 암으로 볼 수 있다는 판단하에 난소암으로 진단을 내렸으나 조직검사 등을 거친 후 경계성종양으로 최종 진단을 확정하였다. 보험회사에서는 가입자가 제출한 서류를 토대로 경계성종양으로 보험금을 처리하였다. 의사가 암으로 진단하지 않았다는 것이 주된 내용이었다. |
난소경계성종양 진단은 우리나라 질병분류에서는 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 영역에 위치하며 보험에서는 경계성종양에 해당한다.
질병분류코드도 D코드가 부여되기 때문에 약관규정과 진단내용만으로는 일반암 보험금이 처리될 이유는 없다.
모든 난소경계성종양 진단 사례가 일반암 보상을 받을 수있는 것은 아니지만 각 사례별로 합당한 지급사유를 구체적으로 증명할 수 있는 케이스들은 일반암 보험금이 처리될 가능성이 있다.
상기 A씨의 사례와 B씨의 사례도 같은 난소경계성종양 판정 및 D39 코드에 위치하는 진단이었지만 보험금 지급사유를 증명해나가는 과정, 근거 등은 큰 차이가 있었다.
보험회사는 암으로 진단되지도 않았고 질병코드도 암이 아니며 주치의나 수술의사도 암이 아니라는 사례를 일반암으로 처리할 이유는 없다.
그러나 암으로 진단되지 않았고 D코드를 받은 사례라고 하더라도 일반암 처리를 받을 가능성이있는 사례들이 있기 때문에 관련 서류를 준비하여 보험금 검토를 해봐야 한다.
보험 분쟁은 본래 어려운 영역이지만 가입자는 단순하고 쉬운 해결책을 원하는 경우가 많다.
그러나 단순한 해결책이나 문제를 해결할 일률적인 방법이 없는 사례가 많으며 난소경계성종양 진단 사례도 모든 진단사례가 가능성이 있는 것은 아니기 때문에 각 사례를 분석하여 각 사례에 맞는 가능성과 해결방법을 찾아야 한다.
상기 A피보험자의 사례의 경우 판정된 종양이 과거에는 암으로 볼 수 있는 근거가 있었고 보험계약시점 및 당시의 의학적판단 기준 등을 구체적으로 증명하여 일반암 처리를 받은 사례이다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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