(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 병원에서 치료를 받거나 검사를 받은 후 진단서를 발급받아야 하는 상황이 있다.

개인적으로 회사나 학교 등 기관에 제출해야 하는 용도로 발급을 받는 경우도 있지만 보험금 청구를 위한 용도로 발급을 받는 경우도 있다.

보험금의 종류에 따라 다르지만 진단서는 필수적으로 제출해야 하는 서류다.

진단서는 의사가 환자의 신체를 검사하여 의학적으로 판단하는 증명서로 여러 용도로 쓰이고 있다. 병원마다 사용하는 양식에 차이가 있지만 환자의 인적사항과 함께 병명, 질병분류번호, 발병일 및 진단일, 치료소견 등 여러 내용이 기재되어 있다.

진단서의 내용 중 병명 항목에는 임상적 추정 항목과 최종진단 항목으로 구분되어 있는 칸이 있다. 임상적 추정은 환자의 주관적인 증상과 함께 검사결과 등을 토대로 추정한 진단이다.

의증상태이거나 임상 진단인 경우, 확정 진단을 내릴 수 없는 경우 등 여러 상황에서 진단서 작성 시 임상적 추정 항목에 체크를 하고 있다.

최종 진단은 객관적인 증상이나 증후와 함께 검사결과 등을 토대로 내려진 진단으로 볼 수 있으며 특별한 사유가 아닌 이상 진단의 변동이 있는 경우는 드물다.

보험에서는 보험약관에서 정한 확정 진단만이 보험금의 지급대상으로 인정되는 경우가 있다. 예를 들어 각종 진단비의 경우 보험약관에서 정한 진단확정요건을 충족하는 진단인 경우에만 보험금 처리가 되고 있다. 의사의 추정진단이거나 객관적인 확정 근거가 없는 진단이라면 보험금 분쟁이 발생하고 있다.

임상적 추정에 해당하여 최종진단이 아님을 이유로 보험금 지급이 거절된 사례를 살펴보자.

임상적 추정 진단은 확정 진단과는 차이가 있다.

실손 보험과 같이 보험금을 지급하지 않는 사유가 아니라면 임상적 추정, 확정 진단 여부를 가리지 않고 지급하는 보험금도 있지만 보험에서 정한 각종 검사들을 시행하고 지급 요건에 합당한 최종 진단만이 지급되는 보험금도 있다.

보험회사는 최종 진단이 아니라면 지급을 거부할 가능성이 높지만 단순하게 진단서에 임상적 추정으로 체크되어 있다고 하여 무조건 보상 받을 수 없는 것은 아니다.

각 청구 건에 따라 확정 진단 여부를 검토를 해야 하며 진단서 이외의 기록에서 확정 진단으로 볼 수 있는 사례라면 구체적인 증명을 준비해야 한다.

진단서는 임상적 추정이지만 최종진단으로 볼 수 있는 구체적인 근거, 자료 등을 동반하여 진행한다면 임상적 추정 진단상태라고 하더라도 보험금 처리를 받을 수 있다. 상기 두 가지 사례 모두 구체적 증명을 준비하여 재진행을 하였고 그 결과 보험금 처리를 받을 수 있었다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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