(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌질환을 보상하는 보험은 다양하다. 약관에서 정한 뇌질환으로 진단을 받았을 때 보험금이 지급되는 방식으로 가입 시 약정한 금액을 지급한다.
뇌졸중 진단비, 뇌출혈 진단비, 뇌혈관질환 진단비 등이 대표적인 보험금이며 보상 범위와 보험금 지급 조건 등은 진단비 종류마다 차이가 있다. 그 중 매우 까다로운 기준을 가진 CI보험의 중대한 뇌졸중이 있다.
CI보험은 치명적 질병을 대상으로 하는 보험으로 여기에는 중대한 뇌졸중도 포함된다. 그러나 일반적인 뇌졸중과 보험금 지급 조건, 보상 범위, 면책 규정 등에서 큰 차이가 있다.
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뇌졸중 진단비 약관 규정 예시) “뇌졸중”이라 함은 대뇌혈관질환 중에서 뇌졸중으로 분류되는 질병(질병분류번호 I60~I63, I65~I66)을 말합니다. 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과 의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다. |
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중대한 뇌졸중 약관 규정 “중대한 뇌졸중”이라 함은 지주막하출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 두개내출혈, 뇌경색이 발생하여 뇌혈액 순환의 급격한 차단이 생겨 그 결과 영구적인 신경학적 결손(언어장애, 운동실조, 마비 등)이 나타나는 질병을 말합니다. “뇌혈액순환의 급격한 차단”은 의사가 작성한 진료기록부상의 전형적인 병력을 기초로 하여야 하며, “영구적인 신경학적 결손”이란 주관적인 자각증상(symptom)이 아니라 신경학적인 검사를 기초로 한 객관적인 신경학적증후(sign)로 나타난 장애로서 장해분류표에서 정한 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때의 지급률이 25% 이상인 장해상태를 말합니다. |
일반적인 뇌졸중 진단비 특약에서는 보상 대상이 질병분류코드로 명확하게 정해져있고 병력, 신경학적 검진과 함께 정밀검사를 토대로 내려진 진단이면서 검사 결과에 이견이 없을 경우 지급하지만 중대한 뇌졸중의 경우 보상 범위에서 대뇌혈관의 폐쇄 및 협착은 포함되지 않으며 장해분류표에서 정한 일상생활 기본동작 제한 기준에 의한 25% 이상의 장해를 받아야 하기 때문에 보험금을 받지 못하는 경우가 있다. 사례를 살펴보자.
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#피보험자 A씨는 갑자기 쓰러져 119 신고가 되어 응급실로 이송되었다. 병원에서 시행한 CT 검사상 뇌출혈 소견이 확인되어 중환자실에서 입원 후 퇴원하였다. 담당의사는 급성 지주막하 출혈 진단을 내렸고 퇴원 후에도 병원을 계속 내원하였다. 6개월 정도 치료를 받은 후 뇌출혈에 관한 보험금을 청구하자 보험회사는 그 즉시 지급이 불가능하다고 안내하였다. 환자의 상태가 약관에서 규정한 일상생활 기본동작 제한 장해평가 기준으로 25% 이상의 장해상태가 아니었기 때문이다.
#피보험자 B씨는 심한 두통, 어지러움증이 계속되어 대학병원에 내원하여 MRI, MRA 검사를 실시하고 뇌경색증 및 대뇌혈관의폐쇄 및 협착 진단을 함께 받았다. 병원에서 시행한 인지기능 검사에서도 뇌질환으로 인하여 뇌기능이 저하된 것으로 나왔으나 약관에서 규정한 일상생활 기본동작 제한에 따른 장해상태가 되지는 못했다. 보험회사는 현장심사 후 일반 뇌졸중 진단비는 처리하지만 뇌혈관의 급격한 차단이 확인되지 않으며 대뇌혈관의 협착은 보상 대상이 아니라는 의견과 25% 이상의 장해 판정을 받은 사실은 없다는 주장으로 중대한 뇌졸중 보험금은 지급을 거부하였다. |
중대한 뇌졸중은 뇌경색, 뇌출혈 등으로 중환자실에 입원하고 인지기능에 장해가 생겨도 보험금 처리를 받지 못하는 경우가 발생한다.
매우 까다로운 조건을 가지고 있기 때문에 과거부터 많은 문제를 나타내고 있으며 가입 시 충분한 설명이 이행되어야 하지만 그렇지 않은 경우가 많다.
CI보험은 기존 질병보험에서 보상하는 질병보다 중대한 경우에만 지급 사유가 발생하기 때문에 약관에 규정한 보험금 지급 정의나 기준에 부합하지 않을 경우 보험금은 지급되지 않음을 가입 시 작성하는 청약서에 명시하고 있다.
중요내용 설명의무를 위반한 경우라면 보험 계약의 내용으로 주장할 수 없으나 보험 가입 시 청약서에 무심코 여러 서명과 기재를 하게 되는데 계약자 또는 피보험자가 설명들었다는 취지의 기재를 할 경우 중요사항의 설명의무 위반으로 인정하지 않은 판례를 제시하여 가입자의 주장을 무력화 하고 있다.
CI보험은 받기 어려운 보험금으로 인식되고 있으며 실제 약관 기준을 살펴봐도 매우 까다로운 조건을 가지고 있으며 일반적인 질병보험에서 보상을 받았어도 CI보험은 보험금을 받지 못하는 경우가 있으므로 가입 시 주의해야 한다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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