(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 암을 보상하는 보험은 보험에서 정한 방식에 따라 암으로 진단이 확정되어야 진단비 등의 보험금을 처리하는 방식이다.
병원에서 진단서를 받을 때 환자의 담당의사나 수술을 시행한 의사 등에게 진단서를 발급받게 되지만 보험에서의 암의 진단 확정 방식은 병리 전문의사 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 의사에 의하여 내려져야 한다고 규정하고 있다.
암진단 확정 관련한 부분만 살펴본다면 진단서의 내용이 보상하는 암으로 되어 있고 병리검사결과 또한 보상하는 암으로 볼 수 있는 충분한 결과가 있을 경우 분쟁이 발생할 가능성이 없다고 볼 수 있지만 진단서의 내용은 있으나 병리검사결과가 없거나 내용이 진단서와 일치하지 않는 경우라면 분쟁이 발생하게 된다.
암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 한다.
그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다.
보험회사에서 일반적으로 암 진단 여부를 확인하는 방식은 수술 후 제거한 종양이나 조직 등에 의한 병리검사를 실시하고 병리의사가 작성한 병리검사결과지 또는 조직검사결과지, 병리보고서 등의 상세한 결과를 확인하여 보험금 처리 여부를 심사하고 있다.
수술이나 조직검사를 받지 못하는 경우 병리의사 등에 의한 암 진단이 내려지지 않게 되는데 이 경우 일반적인 암의 진단 확정에 관한 약관 규정을 충족하지 못하여 보험금 처리를 받지 못하게 된다.
CT, MRI 등으로 종양이 확인되었으나 수술이나 조직검사를 받지 못하는 상황은 다양한데 환자의 상태가 좋지 않아 단기간 사망이 예상되는 경우, 종양이 위험한 부위에 위치해 있거나 다른 합병증 등으로 환자의 상태가 위험하여 수술이나 조직검사가 불가능한 경우 등이 있다.
사례를 살펴보자.
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# 피보험자 A씨는 병원에 내원하기 전부터 여러 증상이 있었고 응급실에 내원하여 CT 검사를 받은 후 폐암 의심 진단을 받았다. 그러나 환자의 상태가 좋지 않아 조직검사, 폐생검 등 병리적 검사를 받지 못한 상태에서 폐렴으로 사망하였다. A씨의 유족은 주치의가 작성한 임상적 폐암 진단으로 보상 청구를 하였으나 보험회사는 조직검사가 진행되지 않아 폐암 확진으로 볼 수 없는 상태에 해당한다는 의견으로 암진단비 처리를 거부하였다.
# 피보험자 B씨는 폐렴증상과 혈소판감소 등으로 병원에 내원하여 여러 검사를 받았다. 영상검사 결과 등과 함께 의사에게 임상적으로 뇌림프종 진단을 받았다. 조직검사를 하기 위해서는 개두술이 필요한 상태였는데 수술을 진행하게 되면 식물인간이 될 수 있다는 소견이 있었다. 담당의사는 여러 검사 결과를 종합적으로 판단하여 C85.9 코드에 해당하는 뇌림프종 진단을 내렸으며 환자는 상태의 호전 없이 사망하였다. B씨의 유족은 보험금 서류 접수를 했지만 보험회사는 조직검사, 생검 등에 의한 확정 진단을 받은 것은 아니라는 내용으로 보험금 처리를 거부하였다. |
수술이나 조직검사를 받지 않은 경우 약관에서 정하고 있는 병리진단을 충족하지 못하여 보상 처리가 거부되는 사례들이 있다.
임상적 암진단에 관한 보험금 지급 분쟁에서 수술이나 조직검사 결과가 없어 암으로 진단이 되지 않았다는 주장을 하기도 하지만 각종 검사결과나 기록 등을 토대로 암이 아닐 가능성에 대한 의료자문이나 병원 진료기록 등을 토대로 보험금 처리를 거부하기도 한다. 사례에 따라 다르지만 보험사의 주장이나 의견이 타당한 경우도 있다.
그러나 약관에서의 예외 조항에 해당하는 암으로 진단 및 치료를 받고 있었다는 내용을 증명할 수 있는 사례들의 결과는 달라질 수 있다.
앞서 소개한 폐암 진단 건의 경우 CT 등의 영상정밀검사에서도 의심스럽다는 표현이 있어 폐암확정진단을 입증하기 쉽지 않은 사례였으나 병원기록들과 각종 검사결과 및 수치, 주치의 소견 등으로 폐암 확정 진단을 받은 것이라는 내용의 손해사정을 진행하여 폐암으로 인정받았다.
약관에서 정한 암의 진단 및 치료에 관한 증명책임은 청구자에게 있기 때문에 암 확진에 대한 충분한 근거가 준비되어야 한다.
보험회사의 부지급 주장도 기록이나 소견 등에 근거하여 진행하기 때문에 각각의 사례에 맞는 문제점 분석을 해야 하며 사례에 맞는 증명을 준비해야 지급 가능성이 높아진다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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