2022.09.27 (화)

  • 구름조금동두천 23.8℃
  • 맑음강릉 25.0℃
  • 맑음서울 24.4℃
  • 맑음대전 23.9℃
  • 구름조금대구 23.4℃
  • 흐림울산 22.8℃
  • 맑음광주 26.0℃
  • 흐림부산 23.3℃
  • 맑음고창 24.8℃
  • 맑음제주 25.5℃
  • 맑음강화 23.4℃
  • 맑음보은 23.4℃
  • 맑음금산 22.9℃
  • 맑음강진군 26.4℃
  • 흐림경주시 21.0℃
  • 흐림거제 22.0℃
기상청 제공

보험

[전문가칼럼] 협심증 진단비 문제는?

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 협심증은 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 좁아지거나 수축하여 심한 흉통을 유발하는 질환으로 안정형 협심증, 불안정형 협심증, 변이형 협심증, 미세혈관 협심증 등이 있다. 관상동맥이 완전히 막혀 심근 괴사가 일어나는 심근경색증과는 다른 질환이다.

 

보험에서도 협심증과 같은 심장질환 진단 확정 시 보험금을 지급하는 특약이 있지만 실제 보험금 청구를 해보면 여러 이유로 처리를 거부당하는 경우가 있다.

 

많은 가입자들은 의사의 진단만 있으면 보험금 처리가 되는 것으로 알고 있지만 보험약관의 해당여부, 진단의 적정성, 각종 검사결과 및 수치 등 여러 내용을 확인하고 있다.

 

“허혈성 심장질환”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥) 촬영술, 혈액 중 심장효소검사, 핵의학검사 등을 기초로 하여야 합니다.

 

허혈성 심장질환 질병분류: I20~I25 (급성심근경색증 포함)

 

보험에서의 협심증 진단 확정은 의사의 개인적인 판단이 아닌 병력과 함께 각종 정밀검사를 기초로 내려진 진단을 인정하고 있다. 따라서 의사의 진단은 있지만 유의미한 검사결과가 없는 경우, 진단비 처리를 하지 않는 경우가 있다. 또한 관상동맥의 협착이 있다고 하더라도 협착률이 낮은 경우, 각 보험회사에서 정한 내부 지침에 해당하지 않는 경우 등에서도 보험금 분쟁이 발생하고 있다.

 

보험회사에 따라 다르지만 보험금 심사 시 전형적인 의미의 협심증만 인정하려고 하는 경우가 있다. 협심증으로 볼 수 있는 혈관협착이 조영술 등의 정밀검사를 통해서 확인되어야 하며 확인된 협착의 정도도 경미한 것이 아닌 중등도 이상의 협착만을 인정하려고 하는 경향이 있다.

 

사례를 살펴보자.

#피보험자 A씨는 심한 흉통으로 응급실에 내원하여 여러 검사를 받았다. 이후 입원하여 관상동맥 조영술까지 받은 후 협심증으로 진단 받았다. 병원에서 받은 진단서는 협심증 및 I20 코드가 기재되어 있었고 가입한 보험의 심장질환 기준에 해당한다고 판단하여 보험회사에 보험금을 청구하였다. 그러나 보험회사에서는 지급 처리가 어렵다며 의료자문이 필요하다고 안내하였는데 그 이유는 여러 관상동맥에서 협착이 없다는 소견이 확인되었기 때문이다. 관상동맥 조영술 검사결과지에는 경미한 협착도 없는 no stenosis라는 표현이 있었다. 의사에게 협심증 진단을 받은 가입자가 반발하자 향후 의료자문에 동의할 의사가 있으면 재청구하라는 안내와 함께 청구가 반려되었다.

 

#피보험자 B씨는 심한 흉통으로 병원에 내원하여 여러 검사를 받은 후 협심증 진단을 받았다. 관상동맥의 협착이 보인다는 소견이 있었으나 심하게 막히지는 않은 상태로 스텐트 시술은 받지 않았다. 정기적으로 검사를 받아야 하며 약물 치료를 받아야 한다고 설명 들었다. 약물치료 후 상태가 호전되어 가입해두었던 심장질환 보험금을 청구하였다. 그러나 보험회사에서는 처리 대상이 아니라고 통보하였다. 그 이유는 피보험자의 검사결과에서 나타난 20% 정도의 관상동맥 협착은 협심증으로 볼 수 없다는 의견이었다. 관련 내용에 대한 법원 판결까지 언급하며 보험금 처리를 거부한 것이다.

 

협심증의 종류는 다양하다.

일반적인 의미의 협심증은 관상동맥이 좁아진 상태를 말한다. 그러나 반드시 관상동맥 협착이 있어야만 협심증 진단비 보상을 받을 수 있는 것은 아니다. 변이형 협심증 등은 관상동맥 협착을 동반하지 않는 경우도 있다.

 

보험사에 제출하는 각종 검사결과지에서 가입자에게 불리한 내용만을 찾아내어 보험금 처리 대상이 되지 않는다고 주장하는 여러 경우들이 있다. 이러한 사례들은 구체적으로 보험약관에서 정한 협심증 진단에 해당한다는 증명을 해야 한다. 보험금 지급사유의 증명의 책임은 보험사가 아닌 청구자에게 있다.

 

보험 분쟁 시 의사의 진단서 하나로만 밀어붙이기에는 역부족인 경우가 많다. 각종 분쟁 사례나 법원 판결 등에서도 의사의 진단만을 고려하여 판단하지 않는다. 보험 분쟁 건의 경우 각 청구 건마다 분쟁의 이유도 다르게 나타나기 때문에 각 사례에 맞는 분쟁의 원인을 분석하고 해결방법을 찾아야 한다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

 

[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]

관련기사












배너




[김우일의 세상 돋보기] 대통령의 국정 독대보고, 故김우중 회장 본받아야
(조세금융신문=김우일 대우M&A 대표) 민생문제, 코로나문제, 국제적문제 등 다발적으로 일어나는 중차대한 시기에 취임 후 첫 번째 이루어지는 대통령의 국정보고가 마치 조그만 가게의 운영방식을 답습하는 듯하다. 진행된 국정보고의 문제점을 보면 다음과 같다. 첫째, 문외한인 장관과 문외한인 대통령의 일대일 독대 방식이다. 이 방식은 형식적인 국정보고를 하고 끝낸다는 의미와 다름없다. 서로 잘 알지 못하는 사람끼리의 보고는 자칫 오도된 결론을 끄집어내 국민을 혼돈에 빠트릴 위험이 크다. 불교경전에 나오는 군맹평상(群盲評象)이 회상된다. 코끼리를 보지 못한 맹인이 코끼리를 만지고는 자기의 좁은 소견과 주관으로 코끼리를 평했다. 상아를 만진 맹인은 무와 같다, 코를 만진 맹인은 방앗공이, 다리를 만진 맹인은 나무토막, 등을 만진 맹인은 널빤지, 꼬리를 만진 맹인은 새끼줄 같다며 코끼리의 극히 일부를 말할 뿐 전체를 보지 못하는 것이다. 둘째, 유관부처의 실무자들이 빠져있다. 실질적으로 실정을 파악하고 설계를 제안할 수 있는 사람은 오랫동안 부처에서 잔뼈가 굵은 행정공무원들이다. 흔히 말하는 어공(어쩌다 공무원)이 아닌 늘공(늘 공무원)들인 것이다. 어공인 장관
[인터뷰] 이상민 나라살림연구소 수석전문위원, 첫 세제개편안…"반시장주의적 요소 넘쳐난다"
(조세금융신문=고승주 기자) 정부가 고금리·고환율·고물가 경제위기에 대응해 감세정책의 시동을 걸었다. 법인세 인하와 다주택자 종부세 중과세 폐지 등을 두고 의견이 분분하다. 찬성 측에서는 이러한 조치가 곳간에 쌓여 있는 돈을 투자 등으로 흐르게 할 것이란 해석을 내놓는 반면, 거꾸로 돈이 한 곳에 더 고일 것이란 비판도 만만치 않다. 우리의 행동은 앞으로 수년, 수십 년, 수백 년에 걸쳐 영향을 미친다. 1000조에 가까운 사내유보금이 풀려 경제회복을 이끌어낼지 감세 조치로 인한 재정건전성에 미치는 영향은 없는 것인지 조세·재정 전문가이자 시장경제주의자의 진단을 들어봤다. 법인세 Q. 시장주의 입장에서는 돈이 한 곳에 머물러 있는 것을 제일 나쁘다고 본다. 윤석열 정부의 첫 세제개편이 고여 있는 돈을 풀리게 하는 효과가 있다고 보는가. 그렇지 않다. 돈이 고이는 거는 촉진하는데 돈이 빠지는 것에 대한 고려는 없었다. Q. 정부는 법인세를 내리면, 투자가 늘어날 것이라고 보는데. 개인적 가치판단을 배제하고 말씀드리자면 감세를 해도 장단점이 있고 증세를 해도 장단점이 있다. 감세를 했을 때 장단점이 무엇인지 국민에게 정확하고 솔직하게 말해야 한다. 장점은 기업의