(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 혈액암은 혈액, 골수, 림프계통 등에 발생하는 악성암으로 종류가 매우 다양하다.
대표적으로 널리 알려진 백혈병부터 악성 림프종, 다발성 골수종, 골수형성이상증후군, 골수증식종양 등이 여기에 포함되고 있으며 종류만 100가지가 넘는 것으로 알려져 있다.
혈액암 관련 보험금 청구를 하는 경우 보험회사도 암으로 지급해야 하는지를 상세하게 심사하게 되는데 이 과정에서 진단서 외 다양한 기록들을 검토하고 있다.
진단서 외 반드시 검토하는 기록은 골수검사, 유전자검사, 혈액검사 등이 있으며 검사기록지 안에 기재된 진단검사의학과 전문의 소견, 각종 검사 결과 및 수치를 따져 혈액암의 진단 확정 여부를 따져보고 있다.
넓은 의미에서 혈액암에 해당하는 악성종양으로 볼 수 있으나 한국질병사인분류에서 D코드 분류가 되는 진성 적혈구증가증(D45), 골수형성이상 증후군(D46), 만성 골수증식질환(D47.1) 본태성혈소판증가증(D47.3), 골수섬유증 (D47.4) 등은 유전자검사 결과를 중요하게 보고 있는데 유전자 변이가 없거나 확인되지 않을 경우 보상 처리를 거부하고 있다.
유전자검사는 매우 다양한데 그 중 ASXL1, TET2, CARL, MRL, JAK2 V617F 등 종류가 많지만 유전자 이상에 대한 임상적 중요성이 완전하게 입증된 것은 아니다.
변이에 따른 중요도는 향후 연구에 따라서 변화될 수도 있고 과거에는 이러한 검사 없이도 진단을 내렸지만 일부 보험회사는 유전자 돌연변이나 검사 결과에서 양성 소견이 없을 경우 진단을 인정하지 않는 행태를 보이고 있다.
약관에는 이렇게까지 상세한 내용이 없지만 의학적으로 불리한 기준을 적용하여 유전자 변이가 없을 경우 암진단비를 지급하지 않은 사례가 있다. 사례를 살펴보자.
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#피보험자 A씨는 혈액검사 후 이상 소견이 나와 대학병원에 방문하여 여러 검사를 받았다. 골수검사까지 받은 후 혈액암 판정이 되었으나 CARL, MPL 등의 유전자 검사에서는 변이나 이상 소견이 확인되지 않았다. 보험회사에 2가지 진단비를 청구하였지만 유전자 변이가 없는 진단은 보험금을 처리할 수 없다며 보험금 처리를 전부 거절하였다.
#피보험자 B씨는 혈소판증가로 인하여 대학병원에 방문하여 여러 검사를 받은 후 의사에게 본태성 혈소판 증가증이라는 진단을 받았고 혈액암의 일종이라는 설명을 듣게 되었다. 건강보험공단에 암환자 산정특례 등록까지 마친 상태였고 보험 약관에서 정한 암의 진단을 받아 진단서와 각종 검사결과지를 준비하여 보험금을 청구하였다. 그러나 청구한 보험금은 나오지 않았고 JAK2 유전자 검사 결과에서 이상 소견이 없어 해당 진단을 그대로 인정할 수 없으며 다른 대학병원에 감정을 받아보자고 안내하였다. 감정에 동의하지 않을 경우 보험금 심사를 보류하겠다고 통보하였다.
#피보험자 C씨는 최근 체중이 20kg 정도 감소하였고 심한 어지러움으로 몸을 가누지 못한 상태에서 응급실에 내원하였다. 병원에서 시행한 여러 정밀검사를 받은 후 혈액암(보험에서의 고액암) 진단이 확정되었다. 이후 치료를 했지만 회복하지 못하고 사망하였고 보험회사에 보험금 청구를 했지만 보험회사는 고액암 진단이 아니라는 이유로 보상 처리를 거부하였다. 거부한 원인은 여러 가지가 있었으나 그 중 하나가 유전자 검사에서 돌연변이나 이상 소견이 없다는 것이었다. |
혈액암의 확정 진단에 유전자검사 결과에서 나타난 돌연변이 등이 다양한 혈액암의 진단 확정 요건으로 정해져 있는 경우가 있어 암의 확정 진단 관점에서 중요하지 않은 것은 아니다.
그러나 모든 혈액암 환자에서 변이가 관찰되는 것도 아니며 일부는 변이 소견이 없어도 진단이 확정되고 있다.
기본적인 진단 기준에서 모든 요건들을 충족해야만 진단을 내릴 수 있는 것이 아니지만 변이나 이상 소견이 없을 때 보상 처리를 거부하는 것은 부당한 처리 결과라고 볼 수 있다.
실제로 병원의 유전자검사 결과가 기재된 차트에도 모든 혈액암 환자에게 유전자 변이가 확인되지 않는다는 내용이 쓰여있다.
각각의 혈액암의 진단 기준, 요건 등에 따라 돌연변이가 없더라도 혈액암 진단으로 볼 수 있는 증거가 충분할 경우 보험금을 처리하는 것이 타당하다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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