(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 암으로 진단 확정 시 약정한 보험금을 보상하는 보험은 여러 종류가 있으며 일반암, 중대한 암, 고액치료비암, 유사암, 특정암, 여성암 등 다양하다.
그 중 대표적인 것이 일반암 관련 담보와 중대한 암 담보이다. 담보나 특약의 이름이 다르듯이 보상기준도 큰 차이점이 있다.
일반암
일반암은 악성신생물(암) 분류표에 해당하는 질병을 뜻하며 한국질병사인분류상의 C00 ~ C97 사이에 위치하는 (일부 D코드 포함) 악성신생물이 일반암에 해당한다.
다만, 갑상선암(C73), 기타피부암(C44) 등과 같이 보험계약에서 제외하고 있는 악성 신생물은 일반암에서 제외되고 있다. 전암상태(암으로 변하기 이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외하며 상피내암(제자리암), 경계성종양 등은 포함되지 않는다.
또한 C77~C80 코드에 해당하는 이차성 악성신생물 진단 시 원발부위를 기준으로 보상한다는 규정도 있다.
중대한 암
중대한 암 보험금은 CI 보험에서 보상하는 중대한 질병 중 하나로 CI(Critical illness)보험이란 피보험자가 ‘중대한 질병’으로 진단 확정되거나 ‘중대한 수술’을 받았을 때 약관에서 정한 바에 따라 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제함으로써 피보험자 등의 경제적 부담을 줄일 수 있도록 개발된 보험이다. 그러나 기준이 까다롭다는 단점이 있어 일반적인 보험에서 보상을 받을 수 있는 청구 건의 경우에도 CI보험에서는 보험금 처리가 되지 않는 경우도 상당히 있다.
중대한 암의 정의는 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식을 특징으로 하는 악성종양으로 정하고 있다.
일반암 보험금처럼 한국질병사인분류표의 질병분류코드를 보상범위를 결정할 때 사용하지 않으며 의학적인 암이지만 보험에서는 제외하는 여러 종류의 암이 있다. (보험계약마다 상이)
중대한 암에서 제외되는 암 예시
갑상선암(C73) 및 ‘림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(암)에 해당하는 질병 중 갑상선을 일차부위로 하는 질병’, 피부의 악성흑색종(melanoma) 중에서 침범정도가 낮은 (TNM 병기분류상 T2aN0M0이하인 피부의 악성흑색종) 경우, 초기전립샘암(본 상품의 ‘초기 전립샘암’이란 modified Jewett 병기분류상 stage B0이하 또는 1992년 TNM병기상 T1c 이하인 모든 전립샘암을 말합니다) 등을 말한다.
또한 병리학적으로 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential), 제자리암(carcinoma in-situ), 경계성종양, 신체부위에 관계없이 병리학적으로 현재 양성종양인 경우, TNM병기분류상 0기 등 일반암 약관에서는 없는 여러 규정이 있다. 암으로 진단되었다고 하더라도 보험에서의 중대한 암에 해당하지 않는 여러 유형이 있다.
일반암과 중대한 암은 둘 다 암을 보상하는 보험이지만 약관기준, 암의 정의, 보상하지 않는 종양 등에서 차이가 있으며 보험금의 지급도 달라지게 된다.
사례를 살펴보자.
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피보험자 A씨는 암진단을 받아 일반암 및 중대한 암 2가지 보험에 암보험금을 청구하였다. 의사에게 암으로 진단된 사실을 설명 들었으며 진단서 또한 악성신생물 및 C코드 진단을 받았기 때문에 보험금 처리에 문제가 없다고 생각하였다. 일반암 청구를 한 회사에서는 별도의 현장조사 없이 보험금을 수령하였지만 중대한 암 청구를 한 회사에서는 검증해봐야 할 내용이 있다며 현장조사가 진행되었다. 이후 침윤이나 파괴적 증식 등의 특징이 없는 상태에 해당한다고 가입자에게 안내하였고 관련 근거를 토대로 중대한 암 보험금 처리를 거절하였다. |
일반암과 중대한 암의 진단 및 약관규정, 실무적인 기준은 차이가 있다.
보험사에서 일반암 처리를 받았다고 하여 중대한 암이 될 수 없으며 약관 규정이나 보상 처리 지침 등 보험사마다 차이가 있는 경우도 있다.
중대한 암 관련 불인정 사례는 가입자의 청구서류를 토대로 안내하기도 하지만 추가 확인 절차를 거쳐 근거나 자료를 확보한 후 불인정하는 경우가 많다.
보험회사에서 필수서류로 지정해놓은 서류를 모두 준비하여 접수한 후에도 별도 확인이 필요하다고 하는 경우 보험금처리에 다른 문제가 있는지 의심을 해봐야 한다.
중대한 암은 암진단을 받았다고 하더라도 침윤, 파괴, 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양만을 보상하기 때문에 약관에서 정한 지급 요건이나 부지급 사유 등을 확인해야 하며 병원기록이나 검사결과 등에서 확인해야 한다.
일반암과는 기준이 다르며 같은 중대한 암 담보라고 하더라도 가입시기나 보험사 등에 따라 차이가 있기 때문에 분쟁 발생 시 가입한 보험약관 규정, 진단내용, 각종 검사기록 등을 토대로 개별 사례를 놓고 판단해야 한다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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