(조세금융신문=방영석 기자) 의료자문을 둘러싼 보험사와 소비자의 갈등이 깊어지고 있다.
국정감사를 통해 보험사가 의료자문을 의뢰한 대다수가 보험금 지급을 거부당했다는 사실이 드러나면서 보험사가 선정한 의사가 서류로 판단한 의료자문의 공정성 문제가 다시 도마 위에 오른 것.
의료자문은 보험사가 보험금을 지급하기 위해 필요하다 판단될 경우 사전에 소비자에게 받은 개인정보 동의에 의거, 제 3의료기관을 통해 자문을 받는 것을 의미한다.
통상적으로 소비자가 제출한 의료기관의 판단과 보험사가 의뢰한 의료기관의 판단이 엇갈리는 사례가 적지 않았다. 보험사의 의료자문은 보다 정확한 진단을 내리기 위한 조치로 도입됐다는 데는 이견이 없다.
문제는 이 같은 제 3의료기관 역시 자문을 의뢰하고 자문료를 지급하는 주체가 보험사라는 데 있다. 소비자 입장에선 진료 기록 서류만을 보고 판단한 의료기관의 판단을 믿지 못할 뿐더러 의료자문 결과 보험금을 지급하지 않고 있다는 의혹의 실체가 드러났기 때문이다.
실제로 금융감독원이 이태규 의원(바른미래당)에게 제출한 '보험회사별 의료자문 결과 현황'에 따르면 2018년 보험사가 의료자문을 의뢰한 2만94건 중 1만2510건(62.3%)이 그 결과를 근거로 보험금을 일부 또는 전부 부지급됐다.
특히 생명보험사 의료자문 부지급률은 2016년 63.3%, 2017년 68.6% 등으로 최근 3년간 부지급률이 60%를 웃돌았다.
현재 보험사들은 개인정보동의 없이는 원천적으로 상품 자체를 판매하지 않고 있다. 보험사가 의료자문을 요구할 경우 소비자는 피할 방법이 없는 셈이다.
보험사 역시 할 말이 있다. 선량한 다수의 소비자를 보호하기 위해서는 보험금을 제대로 지급할 의무가 있으며, 의료자문은 이 같은 보험사의 정당한 업무를 위해 필요한 절차라는 항변이다.
특히 요즘 보험업계는 보험사기와의 전쟁 중이다. 보험 사기범들은 소수에 불과하나 이들이 지능적으로 부당 청구한 보험금은 상당한 수준이라는 게 업계의 중론이다..
불필요한 보험금 지급은 결국 보험사의 손해율을 악화시킨다. 영리 단체인 보험사가 이를 해결하지 못할 경우 선택할 수 있는 해결책은 보험료 인상뿐이다. 그 피해는 멀쩡하게 보험료를 납부했던 소비자들 모두가 지게된다.
보험업계는 보험사에 대한 일반적인 인식과 달리 의료자문을 거치는 계약자는 물론 보험금 부지급 자체가 극히 적다는 입장이다. 의료자문은 물론 보험사의 모든 심사 과정을 거친 이후에도 문제가 없는 소비자의 절대 다수는 보험금을 정상적으로 지급받고 있다는 것.
실제로 올해 상반기 기준 손해보험업계의 평균 보험금 부지급률은 1.41%였다. 보험금을 청구한 소비자 100명 중 보험사가 지급을 거절한 소비자는 2명에 미치지 못했던 셈이다.
소비자와 금융당국의 압박으로 의료자문 제도 자체도 지속적으로 개선되고 있다. 자문제도의 문제점으로 지적된 정보의 투명성이 확보되고 있음은 물론 자문 건수 자체가 줄어들고 있기 때문이다.
지난 1분기 전체 의료자문 건수는 2만634건이다. 업권별로는 생보업계 4898건, 손보업계 1만5736건을 기록했다.
이는 작년 1분기에 진행된 의료자문 건수인 2만2500건과 비교해 9.04%(1866건) 줄어든 수치로 보험업계의 의료자문 건수는 2년 연속 내리막길이다.
의료자문을 허용하지 않아 심사 자체를 막을 수도 없고 그렇다고 보험사가 이를 악용할 수 있는 여지를 남겨둘 수도 없는 상황에서, 자연스레 보험업계의 이목은 의료자문 문제를 개선하기 위한 금융당국의 향후 행보에 쏠리고 있다.
금융당국은 현재 자문의 실명제와 자문의와 보험가입자의 직접 면담 등의 대안을 고려, 내년 초까지 의료자문제도 악용을 방지하기 위한 방안을 마련할 예정이다.
보험업계 관계자는 “자문제도는 원칙적으로 보험사가 소비자에게 정당한 보험금을 지급하기 위해 행하는 심사 업무의 일환”이라며 “일부 불투명했던 자문의 선정 밑 결과를 소비자에게 투명하게 공개하는 개선을 통해 제도를 보완해야지 이를 금지한다면 그 피해는 최종적으로 소비자에게 돌아갈 수밖에 없다”고 말했다.
[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]
