(조세금융신문=진민경 기자) 금융당국이 고가 치료에서 이른바 ‘쪼개기’ 보험금 청구를 권유한 의료진과 이를 통해 실손보험금 7억원을 편취한 환자 등 320여명을 적발했다.
이들은 1회당 60만원인 레이저 치료를 받은 후 20만원씩 3회에 걸쳐 분할 청구하는 방식으로 보험금을 받았다.
28일 금융감독원은 진료비 쪼개기 수법을 이용해 실손 보험금을 편취한 조직형 보험사기를 적발하고 경찰 수사를 의뢰했다고 밝혔다. 그 결과 서울경찰청은 이달 병원 의료진과 환자 등 보험사기 일당 320여명을 검거했다.
금감원에 따르면 병원장 A씨는 환자별로 진료비가 정해지면, 최대한 많은 금액을 실손보험으로 충당할 수 있도록 허위 진료기록을 작성했다.
치료비 본인부담율 30%에 1일 통원보험금 한도가 20만원인 실손보험에 가입한 경우 1회 60만원이 치료비를 정상 청구하면 20만원이 지급되지만, 3회로 분할해 20만원씩 청구하면 총 보험금 42만원을 수령할 수 있었는데 병원장 A씨는 이같은 방식의 진료비 쪼개기는 물론 진단명 바꿔치기 등 불법행위를 하다 검거됐다.
심지어 병원장 A씨는 전산 진료기록에 쪼개기라고 별도 기재하고, 환자별로 진료비 총액에 맞춰 횟수와 금액까지 구체적으로 기재했다. 환자가 병원에 방문하지 않은 날에도 진료한 것처럼 허위 통원기록을 입력해 진료비를 분할하기도 했다.
이때 진료기록을 임의로 입력하면서 진료가 개시되지도 않은 시간에 진료한 것으로 기록하거나, 환자가 내원하기도 전에 진료한 것으로 기록한 것도 확인됐다.
게다가 허위 작성한 도수치료 등 횟수가 많아질 경우 보험사 의심을 받을 우려가 있는 만큼 진단코드를 수시로 변경하기도 했다.
또한 상담실장은 환자들에게 고가의 비급여치료를 권유하면서 실손보험으로 치료비를 충당할 수 있도록 체외충격파나 도수치료로 진료비 영수증을 분할해 발급할 수 있다고 제안했다.
환자 320여명은 의료진의 권유에 현혹돼 고가의 비급여치료 등을 받았음에도 실제 진료기록과 다르게 발급된 체외충격파나 도수치료 영수증 등을 보험사에 제출해 7억원을 편취했다.
이들처럼 보험사기를 주도한 병원과 의료진은 물론 이들의 제안에 동조 및 가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 있다.
그런 만큼 보험계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다.
만약 사기 행각이 적발되면 보험사기방지특별법상 10년 이하의 징역이나 5000만원 이하의 벌금이 부과될 수 있다.
금감원 관계자는 “보험사기는 합리적인 위험의 분산을 통해 사회 안전망으로서 기능해야 하는 보험제도의 근간을 훼손하고 선량한 다수 보험계약자의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄”라며 “금감원과 경찰청은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것”이라고 전했다.
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