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예규 · 판례

[예규·판례] 법원 “피보험자 과잉진료 방지의무 미이행 시 보험금 감액 타당”

보험금 누수 방지 효과 기대

 

(조세금융신문=진민경 기자) 병원의 과잉진료로 인해 치료비가 많이 나왔을 경우 보험금 지급액이 달라질 수 있다는 내용의 법원 판결이 나왔다.

 

피보험자가 과잉진료 방지의무를 이행하지 않았다면 보험사가 보험금 지급액을 줄일 수 있다는 내용이다.

 

17일 황현아 보험연구원 연구위원은 ‘피보험자의 과잉진료 방지의무’를 통해 서울중앙지방법원이 실손보험 피보험자의 과잉진료 방지의무를 인정하는 취지의 판결을 선고했다고 밝혔다.

 

황 연구위원은 “서울중앙지방법원이 실손의료 보험금 청구 사건에서 피보험자의 과잉진료 방지의무를 인정하는 취지의 판결을 선고했다. 과잉진료에 대한 피보험자의 책임 유무 및 정도에 따라 보험금 지급액이 달리 정할 수 있는 이론적 근거를 제시한 것”이라고 말했다.

 

판결 내용에 따르면 실손계약자 겸 피보험자인 원고가 약 4786만원의 진료비를 청구했다.

 

반면 원고가 가입한 실손보험의 보험사는 본인 부담 진료비 중 약 80%가 보상제외 대상 혹은 과잉진료에 해당한다며 과잉진료분을 공제한 나머지 진료비 금액을 기준으로 실손보험금을 지급했다.

 

이에 법원은 병원의 과잉진료가 인정되고 피보험자가 과잉진료를 방지할 주의의무가 있는데도 불구하고 이를 게을리했다며 지급 보험금의 감액이 정당하다고 판단했다. 의료인이 과잉진료 행위를 했다고 해서 보험회사가 곧바로 보험금 지급 의무를 면하는 것은 아니나, 피보험자가 주의의무를 게을리한 경우엔 감액이 가능하다는 취지다.

 

자세히 살펴보면 원고인 실손 의료보험 계약자 겸 피보험자인 A씨는 지난 2018년 12월부터 2019년 2월까지 35일간 B병원에 입원하던 중 요추부 및 경추부 척추강 협착 등 근골격계 질환에 대한 진료를 받았고 그 결과로 약 4786만원 상당의 진료비가 나왔다.

 

A씨가 가입한 실손 의료보험의 보험사인 피고 C사는 진료비 중 약 80%에 이르는 금액이 과잉진료에 해당한다고 보고 이를 공제한 나머지 진료비 금액을 기준으로 실손보험금을 지급했다.

 

과잉진료의 경우 보험사기에 해당하는 경우와 그 정도에 이르지 않는 정도 두 가지로 나뉜다. 보험사기에 해당하는 경우라면 해당 보험계약은 무효 및 취소로 처분돼 보험사는 보험금 지급의무를 면하게 된다. 만약 그 정도에 이르지 않는 정도라면 보험금 전액을 지급해야 할지 또는 보험금 지급을 거절해야 할지에 대해 종종 이견이 발생한다.

 

황 연구위원은 “보험계약 무효·취소의 경우가 아니더라도 당해 보험금 청구가 사회적 상당성을 일탈한 것으로 볼 수 있고, 이에 대해 보험계약자나 피보험자의 귀책 사유가 인정될 때 지급보험금 감액이 가능하다고 봤다는 점에서 의의가 있다”고 말했다.

 

그러면서 “피보험자의 과잉진료 방지의무를 인정하는 것은 신의칙에 부합하는 것이고, 상법상 피보험자의 손해방지의무와도 취지를 같이 하는 것으로, 이 자체는 타당하다고 본다. 형평성에 따라 보험금을 감액할 수 있다면 과잉진료로 인한 보험금 누수 방지와 피보험자 보호의 조화로운 해결을 도모할 수 있을 것이다”이라며 피보험자가 고의 또는 중과실로 과잉진료 방지의무를 위반할 경우 보험금 누수 방지 효과가 있을 것으로 기대했다.

 

 

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